L’objectif de tout acteur de la naissance qui intervient au cours de la phase du dégagement de la présentation fœtale est de prévenir au mieux les lésions périnéales. Ce travail a donc consisté, au travers d’une analyse de la littérature, à rechercher et à évaluer les interventions qui diminuent ce risque périnéal au cours du dégagement.

Une recherche par mots clés pour chaque intervention médicale durant la phase d’expulsion a été réalisée en sélectionnant les études évaluant le risque périnéal. Les interventions durant la grossesse et au cours de l’accouchement avant la phase d’expulsion ont été traitées spécifiquement dans d’autres chapitres des recommandations.

Il en ressort que, tout d’abord, le degré d’ampliation du périnée au cours du dégagement ne semble pas être un facteur de risque de LOSA, d’incontinence du postpartum, de troubles sexuels (NP3) et qu’une ampliation importante du périnée n’est pas une indication d’épisiotomie (Accord professionnel). Ensuite, le contrôle manuel du dégagement de la présentation et le soutien du périnée postérieur lors de l’expulsion semblent diminuer le taux de LOSA (NP3) et c’est pour cela qu’il est recommandé de contrôler manuellement le dégagement de la présentation céphalique et de soutenir le périnée postérieur (Grade C). L’indication d’une épisiotomie au cours d’un accouchement est fonction de facteurs de risque individuels et des conditions obstétricales (Accord professionnel) et il est recommandé d’expliquer l’indication et de recueillir l’accord de la femme avant de pratiquer une épisiotomie. Il n’y pas de bénéfice reconnu à la pratique de l’épisiotomie dans l’accouchement normal (NP1) ; comparé à une pratique libérale de l’épisiotomie, le nombre de périnées intacts est plus grand en cas de pratique restrictive sans augmentation du nombre de LOSA. Au cours d’un accouchement normal, la pratique d’une épisiotomie n’est pas recommandée pour réduire le risque de LOSA (Grade A). Il n’existe pas de preuve pour indiquer une épisiotomie en cas de présentation du siège, de grossesse gémellaire, ou de variété postérieure afin de prévenir une LOSA (NP3). La pratique libérale de l’épisiotomie n’est pas recommandée dans ces cas particuliers (GradeC). La pratique de l’épisiotomie au cours d’un accouchement instrumental semble associée à une réduction du risque de LOSA (NP3). En cas d’accouchement instrumental, une épisiotomie peut être indiquée pour éviter une LOSA (GradeC). La formation à la protection périnéale des professionnels de la naissance réduit le risque de LOSA au cours d’un accouchement instrumental (NP2). La formation à la protection périnéale obstétricale est recommandée (Grade B). La ventouse obstétricale semble générer moins de LOSA que les autres instruments (NP3). En cas d’accouchement instrumental et si plusieurs instruments peuvent être utilisés, il est recommandé d’utiliser de préférence une ventouse pour diminuer le risque de LOSA (GradeC). En cas d’utilisation d’un forceps ou de spatules, il est préférable que ces instruments soient retirés juste avant la déflexion céphalique et de ne pas faire naître le fœtus « coiffé » de ces instruments (Accord professionnel). La manœuvre de Couder, qui consiste à abaisser le membre antérieur lors du dégagement des épaules fœtales, semble diminuer le taux de déchirures périnéales du second degré et augmenter le taux de périnées intacts (NP3).

Le contrôle du dégagement et le soutien périnéal diminuent le risque de lésion du périnée. Il n’y pas de bénéfice à la pratique de l’épisiotomie dans l’accouchement normal, ni dans des cas particuliers comme la présentation du siège par exemple. En revanche, en cas d’accouchement instrumental, une épisiotomie peut être indiquée pour éviter une LOSA (gradeC), et il est recommandé si cela est possible d’utiliser préférentiellement la ventouse. La manœuvre de Couder semble diminuer le taux de lésions périnéales du 2^e degré (NP3). Enfin, la formation à la protection périnéale obstétricale est recommandée (Grade B).

The objective for all obstetricians and midwifes who intervene during the release of the fetal presentation is to prevent at best the perineal lesions. This work consisted in analyzing the literature, researching and evaluating interventions that reduce this perineal risk during the release.

A keyword search for each medical intervention during the expulsion phase was conducted by selecting studies assessing perineal risk. Interventions during pregnancy and during delivery before the expulsion phase were specifically addressed in other sections of the recommendations.

Firstly, the degree of perineal stretching during the second stage of labour does not appear to be a risk factor for OASIS, postpartum incontinence, or sexual disorders (LE3) and that a substantial stretching of the perineum is not an indication of episiotomy (Professional consensus). Then, manual control of the expulsion of the fetus at the end of the second stage of labour and support of the posterior perineum during this time appear to reduce the rate of OASIS (LE3). The crowning of the baby's head should be manually controlled and the posterior perineum manually supported manually to reduce the risk of OASIS (GradeC). There is no recognised benefit to episiotomy in normal deliveries (LE1); the liberal practice of episiotomy results in fewer intact perineums than its restrictive practice, and the latter does not result in increasing the number of cases of OASIS. No evidence indicates that an episiotomy for women with a breech presentation, twin pregnancy, or posterior position prevents OASIS (LE3). Indication for episiotomy during delivery depends on individual risk factors and obstetric conditions (Professional consensus). It is recommended that the indication for episiotomy be explained and the woman's consent received before its performance. The performance of an episiotomy during normal deliveries is not recommended to reduce the risk of OASIS (Grade A). The liberal practice of episiotomy to prevent OASIS is not recommended for women with a breech presentation, twin pregnancy, or posterior position (GradeC). Episiotomy during an instrumental delivery appears to be associated with a reduction of the risk of OASIS (LE3). The vacuum extractor appears to induce fewer cases of OASIS than other instruments (LE3). Episiotomy may be indicated in instrumental deliveries to avoid OASIS (GradeC). Training in perineal protection in obstetrics is recommended (Grade B). In operative vaginal deliveries when several instruments can be used, a vacuum extractor is preferentially recommended to reduce the risk of OASIS (GradeC). When forceps or spatulas are used, it is preferable that they be withdrawn just before cephalic deflexion so that the fetal head is not “capped” with these instruments at birth (Professional consensus). Couder's maneuver, which consists of lowering the forearm during the release of the fetal shoulders, appears to decrease the rate of second-degree perineal tears and increase the rate of intact perineum (LE3).

Manual control of the expulsion and perineal support reduce the risk of perineal injury. There is no benefit to episiotomy in normal delivery, nor in special cases such the breech presentation for example. On the other hand, in case of instrumental delivery, an episiotomy may be indicated to avoid OASIS (GradeC), and it is recommended if it is possible to use the ventouse preferentially. The Couder's maneuver seems to reduce the rate of 2^nd degree perineal lesions (LE3). Finally, training in perineal obstetric protection is recommended (Grade B).