L'hémorragie cérébrale primitive représente 10 à 20 % des accidents vasculaires cérébraux, mais comporte la morbi-mortalité la plus élevée. Il n'y a pas jusqu'ici d'argument formel dans la littérature en faveur d'une réduction de la morbi-mortalité quand une indication neurochirurgicale est retenue. L'intervention neurochirurgicale, qu'elle comporte une craniotomie conventionnelle ou une procédure guidée par stéréotaxie pour des localisations profondes, est parfaitement codifiée et sûre. Il n'y a sûrement pas d'indication opératoire pour un hématome de moins de 2 cm de plus grand axe chez un patient conscient, ni pour un hématome extensif chez un patient en état gravissime. Entre ces deux extrêmes, l'indication opératoire est controversée. Les arguments suivants peuvent être retenus en faveur d'un geste chirurgical : hématome superficiel (lobaire), hématome de plus de 3 cm de diamètre, déviation des structures anatomiques adjacentes et de la ligne médiane, aggravation neurologique secondaire, patient jeune, doute sur une étiologie sous-jacente non décelée par le bilan étiologique quand les facteurs de risque habituels sont absents. L'hydrocéphalie aigue secondaire à la contamination sanglante ventriculaire est une indication opératoire de dérivation ventriculaire externe si la taille de l'hémorragie centro-hémisphérique qui lui a donné naissance n'est pas rédhibitoire. Les indications opératoires sont sûrement plus fréquentes pour les hémorragies spontanées du cervelet en raison de l'exiguïté anatomique de la fosse postérieure et du risque d'hydrocéphalie.

Intracerebral hemorrhage (ICH) accounts for 10 to 20% of strokes, but carries the highest rate of morbidity and mortality. Until now, there is no proven benefit in the literature for surgical treatment of ICH, and management of ICH varies greatly in neurosurgical centers. Surgery can be performed through standard craniotomy, or with a stereotactic procedure for deep-seated ICH. Conscious patients with minimal neurological deficit and small ICH are nonsurgical candidates. Patients with a Glasgow Coma Score lower than 4, with large deep-seated ICH are also non surgical candidates. In other situations, the following arguments could lead to the decision of surgery: superficial (so-called lobar) ICH, size above 3 cm in diameter, midline shift, secondary neurological worsening, young patient, underlying vascular malformation. Acute hydrocephalus from ventricular hemorrhage may be treated with external ventricular drainage if the associated deep-seated ICH is small in size. Indications of surgery are more frequent for cerebellar ICH, as the risks for brainstem compression and hydrocephalus from ventricular obstruction are important.