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Traitement chirurgical des pancréatites aiguës avec nécrose infectée par nécrosectomie-pancréatostomie - 01/01/02

C.  Louis a ,  J.  Loire a ,  D.  Manganas a ,  B.  Allaouchiche b ,  P.  Berard a ,  C.  Gouillat a * *Auteur correspondant. Tél. : +33-4-72-41-31-80, Fax : +33-4-72-41-31-36

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Résumé

Les modalités techniques du traitement chirurgical des pancréatites aiguës avec nécrose infectée restent controversées. Le but de ce travail rétrospectif était d'évaluer les résultats de la nécrosectomie associée à une pancréatostomie utilisant un drainage actif de type Mikulicz, technique actuellement peu utilisée et discutée.

Patients et méthodes - De 1985 à 1997, 18 patients consécutifs, d'âge médian 63 ans (extrêmes : 35-88), ont été opérés par laparotomie pour nécrose infectée et traités par nécrosectomie avec drainage actif prolongé de type Mikulicz. Quatorze malades provenaient d'un autre centre, dont neuf avaient déjà été opérés. La nécrosectomie a été réalisée après un délai médian de 22 jours d'évolution (1-45) devant un état septique sévère (12 fois avec un état de choc persistant) associé à la présence d'une ou plusieurs collections nécrotiques contenant des images aériques (n = 15) et/ou une infection prouvée par prélèvement bactériologique (n = 3).

Résultats - Après la première intervention, les opérés ont subi entre 2 et 25 (médiane = 5) nécrosectomies complémentaires par la pancréatostomie. Huit malades ont présenté un total de 13 complications de nature chirurgicale : fistule digestive (n = 7), hémorragie intra-abdominale (n = 3), hémorragie digestive (n = 1), colectasie sur sténose colique (n = 1), pseudokyste (n = 1). Cinq malades (28 %), tous « de seconde main », sont décédés, entre le 47e et le 140e jour, d'une défaillance multiviscérale (n = 4) ou d'une hémorragie digestive (n = 1). La durée médiane d'hospitalisation a été de 109 jours (26-265) dont 51 jours en réanimation (1-134). Les treize malades survivants ont été suivis avec un recul médian de 2 ans (4 mois-7 ans). Tous ont présenté une éventration sur le trajet de la pancréatostomie qui a été traitée chirurgicalement 6 fois.

Conclusions - La nécrosectomie-pancréatostomie constitue, au prix de gestes complémentaires répétés mais aisés et d'une éventration résiduelle, un traitement efficace de la pancréatite aiguë avec nécrose surinfectée. Les résultats observés chez les malades « de seconde main » suggèrent que le pronostic pourrait être amélioré par un diagnostic plus précoce de l'infection de la nécrose par ponction percutanée.

Mots clés  : Pancréatite aiguë ; Nécrose infectée ; Nécrosectomie ; Pancréatostomie.

Abstract

Technical modalities of surgical treatment of infected pancreatic necrosis remains controversial. The aim of this retrospective study was to assess the results of necrosectomy associated by pancreatostomy using active drainage according Mikulicz, which is currently an unusual technique.

Patients and methods - From 1985 to 1997, 18 consecutive patients (median age = 63 ; range = 35-88 years) were operated on through laparotomy for infected necrosis and treated by necrosectomy combined with Mikulicz drainage. Fourteen patients were referred from another center, including 9 who had previous surgery. Necrosectomy was performed after a median delay of 22 days (1-45) after onset of pancreatitis, in all patients because of severe sepsis (including 12 patients with persisting shock) and presence at CT scan of necrotic collections containing gas bubbles (n = 15) and/or infection proven by percutaneous aspiration (n = 3).

Results - After the first procedure, patients underwent between 2 and 25 (median : 5) additional necrosectomies through the pancreatostomy tract. Thirteen surgical complications were observed in 8 patients : digestive fistula (n = 7), intraabdominal bleeding (n = 3), gastrointestinal haemorrhage (n = 1), colic stenosis with colectasy (n = 1), pseudocyst (n = 1). Five patients, all referred from another center, died (28%) between the 47th and the 140th day from multiorgan failure (n = 4) or gastrointestinal haemorrhage (n = 1). The median hospital stay was 109 days (26-265) including 51 in intensive care unit (1-134). The 13 surviving patients were followed during an average of 2 years (4 months-7 years). All developed an incisional hernia of the pancreatostomy tract, which was surgically treated in 6 cases.

Conclusions - Necrosectomy-pancreatostomy is an appropriate treatment of acute pancreatitis with infected necrosis, despite the usual need of additional but easy necrosectomies, and the frequent occurrence of incisional hernia. Results observed in patients referred to our center suggest that earlier diagnosis of necrosis infection using percutaneous aspiration could improve the prognosis.

Mots clés  : Acute pancreatitis ; Pancreatic necrosis ; Necrosectomy ; Pancreatostomy.

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Vol 127 - N° 8

P. 606-611 - octobre 2002 Retour au numéro
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