La moderna neurochirurgia consente in quasi tutti i casi di controllare il dolore delle nevralgie trigeminali essenziali. Quando queste diventano farmacoresistenti, è possibile ricorrere a due principali tipi di metodi chirurgici. I primi corrispondono all'interruzione delle vie responsabili dei fenomeni dolorosi. Sono percutanei: termocoagulazione retrogasseriana e compressione del ganglio di Gasser mediante palloncino gonfiabile o iniezione di glicerolo nella cavità trigeminale di Meckel o mediante radiochirurgia stereotassica mirata alla radice nel suo percorso cisternale. Il secondo tipo di metodo è la decompressione vascolare microchirurgica, che rimuove il conflitto neurovascolare sulla radice del trigemino, la causa più frequente e, ormai, considerata classica della nevralgia primaria. Questo metodo, che è conservativo e curativo, richiede un accesso diretto in anestesia generale. Si indirizza come prima opzione ai pazienti nei quali la risonanza magnetica (RM) mostra un quadro chiaro di conflitto neurovascolare e che sono in buone condizioni generali. Quando la RM non mostra un conflitto o nei pazienti in stato generale precario, sono preferibili i metodi percutanei o la radiochirurgia, ma la durata della loro efficacia è generalmente proporzionale al grado di ipoestesia da sequele, con le sue conseguenze.