Les xanthomes, lésions cutanées jaunâtres constituées de macrophages spumeux, peuvent révéler un trouble du métabolisme lipidique ou une histiocytose généralisée.

Il s’agissait d’une femme de 58 ans, présentant des lésions faciales depuis l’âge de 16 ans, opérée à 2 reprises et récidivantes, qui consultait après rupture de suivi pour ces lésions du visage parfois tumorales et un peu jaunâtres. Le reste de l’examen cutané et général était normal. Les antécédents médicaux consistaient en une thrombopénie inexpliquée depuis l’adolescence et une hypercholestérolémie familiale. L’examen anatomopathologique des lésions par biopsie cutanée affirmait le diagnostic de xanthomes tubéreux.

La biologie objectivait une thrombopénie à 68 G/L et une hypercholestérolémie totale à 2,8g/L. Le frottis sanguin révélait 90 % de stomatocytes circulants (érythrocytes en forme « de bouche »). Le diagnostic de sitostérolémie était évoqué devant l’association de xanthomes tubéreux précoces, de stomatocytes circulants et d’une thrombopénie et confirmé par le dosage des phytostérols sanguins qui objectivait un taux de sitosterol très élevé (560,9mg/L). L’analyse génétique sur le gène ABCG8 responsable de la symptomatologie était en faveur de la présence d’une mutation faux-sens. Une mutation de novo était suspectée devant l’absence de xanthomes et d’antécédents cardiovasculaires chez les apparentés. L’étude génétique est en cours chez la mère et la sœur de la patiente (Annexe A).

La sitostérolémie est une maladie génétique autosomique exceptionnelle, par mutation inhibitrice des gènes ABCG5/ABCG8 codant pour le transporteur NCP1L1 qui redirige vers la lumière intestinale les stérols végétaux alimentaires absorbés par l’entérocyte. Cette absence d’excrétion des phytostérols entraîne leur absorption accrue dans la circulation plasmatique. Les phytostérols (sitostérol, campéstérol), dont les taux plasmatiques sont élevés, se déposent dans les parois artérielles, responsables d’évènements cardiovasculaires ischémiques, et en milieu extravasculaire sous forme de xanthomes. La disposition périophtalmique classique est inexpliquée. Il est aussi décrit des xanthomes tendineux. Les membranes lipidiques cellulaires sont saturées en phytostérols, entraînant des malformations érythrocytaires (stomatocytes) et une hémolyse chronique (thrombopénie périphérique). Le traitement repose sur l’ézétimibe qui inhibe la protéine de transfert NPC1L1 et réduit les taux plasmatiques de phytostérols, permettant une diminution du risque cardiovasculaire et des xanthomes.

L’association de xanthomes, d’événements cardiovasculaires de survenue précoce et d’anomalies de la NFS (cytopénies et stomatocytes en particulier), est évocatrice de sitostérolémie et impose un dosage des phytostérols sanguins. Cette affection est rarement décrite, souvent non explorée sur le plan biochimique ou génétique, et mérite d’être connue et recherchée.