Les manifestations cutanées de la tuberculose sont polymorphes : infectieuses ou réactionnelles, elles peuvent se révéler à l’instauration de la quadrithérapie antituberculeuse.

Une femme de 33 ans, d’origine nigérienne, sans autre antécédent qu’une tuberculose ganglionnaire cervico-axillaire, traitée depuis 4 semaines (quadrithérapie 2 semaines puis trithérapie/arrêt de l’éthambutol car Bacille de Koch [BK] multisensible), présentait une récidive rapide, depuis 1 semaine, de multiples nouures inflammatoires, parfois ulcérées ou surmontées d’une desquamation, des quatre membres. S’y associaient arthromyalgies diffuses, nausées, et sensation fébrile. Le premier épisode, moindre, 1 an auparavant (époque d’apparition des adénopathies), s’était résolu spontanément. Le bilan initial (BK crachats, scanner TAP, IRM mammaire, sérologie VIH) était normal. La biopsie d’une nouure montrait un infiltrat dermo-hypodermique granulomateux focalement nécrosant, évoquant une localisation cutanée de tuberculose, malgré l’absence de BK au direct (Ziehl) et en culture mycobactériologique, avec PCR lèpre négative. On écartait l’hypothèse d’érythème noueux devant les ulcérations et la présence de granulome. On retenait le diagnostic de tuberculose cutanée révélée par le phénomène de réaction paradoxale. L’antibiothérapie étant inchangée, l’évolution était progressivement favorable (cicatrices et pigmentation post-inflammatoire) (Annexe A).

Les réactions paradoxales (RP) suite à l’introduction des antituberculeux sont fréquentes (6–30 % des cas) et définies par une exacerbation ou révélation clinique ou radiologique de lésions tuberculeuses préexistantes ou infracliniques. Ces RPs concernent principalement les patients immunodéprimés : VIH ou sujets sous anti-TNFα. Une forte charge bacillaire et l’atteinte ganglionnaire de la tuberculose sont aussi associées à un sur-risque de RP. Les RPs surviennent dans les jours à semaines suivant l’initiation du traitement (moyenne de 8,8 semaines). Seulement 8 cas de RP cutanée sont décrits, sous forme de papules, de lésions purpuriques, abcès sous-cutanés des extrémités, en petit nombre (moins de 5), survenant dans des délais de 2 semaines à 2 ans, avec des cultures BK positives. Ces RP correspondent au syndrome de restauration immunitaire contre le BK, aidée par les antituberculeux, comparable aux réactions de réversion de la lèpre, d’autant que notre cas présentait des signes systémiques (arthromyalgies, etc.). Un traitement par corticothérapie générale peut se justifier selon les cas. Ces réactions ne sont pas associées à un pronostic péjoratif.

Nous rapportons un cas de RP révélant une tuberculose cutanée, apparue à 3 semaines de l’introduction d’une quadrithérapie antituberculeuse pour une tuberculose ganglionnaire chez une jeune femme immunocompétente.