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Rejet de greffe rénale induit par un anti-PD1 - 15/01/19

Doi : 10.1016/j.annder.2018.09.507 
M. Reverte , L. Misery, D. Le Goupil
 Dermatologie, CHU de Brest, France 

Auteur correspondant.

Résumé

Introduction

Les patients transplantés d’organes solides ont un sur-risque de carcinomes cutanés et de mélanomes. Les anti-PD1 sont utilisés dans le traitement des mélanomes métastatiques mais il y a peu de données chez les transplantés rénaux du fait de leur exclusion des essais thérapeutiques. C’est pourquoi il est intéressant de rapporter le cas d’un rejet de greffe rénale sous anti-PD1.

Observation

Il s’agissait d’un patient de 84 ans avec des antécédents d’hypertension artérielle et de transplantation rénale en 1990 ; il recevait de la ciclosporine. En octobre 2016, le patient subissait l’exérèse d’un mélanome du bras gauche (Breslow 4mm, Clark IV, sans mutation de BRAF). Six mois plus tard, une atteinte ganglionnaire axillaire gauche était diagnostiquée et un curage axillaire était réalisé ainsi qu’une radiothérapie adjuvante. Le TEP Scanner post-radiothérapie montrait pourtant une rechute ganglionnaire, non opérable. Après avis auprès d’un néphrologue et discussion avec le patient, nous décidions de débuter une immunothérapie par nivolumab en l’absence de traitement alternatif efficace. Le nivolumab était administré toutes les 2 semaines avec, au début, une fonction rénale normale. Après 2 perfusions, le patient présentait une asthénie et une insuffisance rénale aiguë avec une créatinine à 300μmol/L et une clairance Cockcroft à 20mL/min. Une biopsie rénale permettait de mettre en évidence une capillarite péri-tubulaire avec une tubulite lymphocytaire. Un infiltrat très riche en lymphocytes CD4+ confirmait le rejet de la greffe. L’anti-PD1 était arrêté et nous débutions une corticothérapie à 1mg/kg/j, permettant une normalisation de la fonction rénale.

Discussion

La protéine de mort cellulaire PD1 est un récepteur présent sur les lymphocytes T. Son blocage induit la suppression tumorale. Mais ce récepteur est aussi abondant dans les tubules rénaux et induit la tolérance du greffon et la prévention du rejet. Deux questions se posent : quel est le risque de rejet de greffe sous anti-PD1 et quelle efficacité attendre chez ces patients immunodéprimés ? Dans la littérature, une série de 3 cas ne montrait pas de rejet de greffe après traitement par anti-PD1 mais il existe des cas de rejet similaire à notre patient (5 cas dans la littérature). Il existe donc un risque de rejet important sous anti-PD1.

Pourtant, les anti-PD1 représentent la meilleure alternative pour traiter les patients atteints de mélanome métastatique. Les immunosuppresseurs joueraient un rôle sur l’efficacité des anti-PD1 et il est donc proposé d’en diminuer les doses. Des inhibiteurs de la calcineurine (sirolimus, everolimus) sont proposés afin de diminuer l’immunosuppression ou de mieux la cibler.

Conclusion

L’utilisation des anti-PD1 chez les greffés d’organes solides se base sur l’état général du patient, l’HLA mismatch et les antécédents de rejet de greffe, la possibilité de diminuer ou de modifier les immunosuppresseurs et le bénéfice–risque à discuter avec le spécialiste.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Mots clés : Anti-PD1, Greffe rénale, Mélanome


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Vol 145 - N° 12S

P. S313 - décembre 2018 Retour au numéro
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