L’intérêt de la radiothérapie concomitante chez les patients atteints de mélanome avancé traités par anticorps anti-PD-1 (pembrolizumab, nivolumab) est imparfaitement connu, bien que des arguments cliniques et expérimentaux soient en faveur d’un effet synergique. L’influence d’une radiothérapie simultanée a été étudiée dans le cadre de l’autorisation temporaire d’utilisation (ATU) du pembrolizumab.

Une cohorte ambispective multicentrique de patients avec mélanome avancé commençant le pembrolizumab entre 05/2014 et 09/2015 (CCTIRS, #15,640) a été analysée. L’intention palliative ou curative de la radiothérapie a été enregistrée prospectivement. Les survies globales et sans progression (PFS) ont été analysées à l’aide de courbes de Kaplan–Meier et de tests de Log rank.

Au total, 663 patients (dont 151 avec métastases cérébrales) ont été inclus dans 40 centres, dont 151 (23 %) avec radiothérapie simultanée (dont 37 patients avec ≥ 1 métastase cérébrale, et 114 sans). Suivi médian : 13 mois (m). Par rapport à ceux non irradiés, les patients irradiés étaient plus volontiers BRAF^V600mut (p<0,001), avec plus de traitements préalables (p=0,003), un nombre de site métastatique supérieur (p<0,001), mais sans différence significative pour, à l’inclusion, le niveau des LDH, l’ECOG performans status, ni pour les traitements reçus post-pembrolizumab. Comparativement aux patients sans métastase cérébrale, la radiothérapie était effectuée en cas de métastase(s) cérébrale(s) plus près de l’initiation du pembrolizumab (médiane 1,1m vs 3,7m, p=0,009) et plus fréquemment avec une intention curative (72 % vs 37 %, p<0,001).

Globalement, la survie globale était plus longue en cas de radiothérapie que sans radiothérapie concomitante (médiane 18,9m vs 12,5m, HR : 0,74, IC95 % : 0,57–0,96, p=0,02). Cet avantage était principalement dû aux patients avec métastase(s) cérébrale(s), où la survie globale (médiane 17,9m vs 6,1m, HR : 0,34, IC95 % : 0,20–0,56, p<0,001) et la PFS (6,4m vs 2,5m, HR : 0,54, IC95 % : 0,36–0,81, p<0,002) étaient supérieurs chez les patients irradiés. Aucune différence significative n’a été observée pour la survie globale entre les patients sans métastase cérébrale irradiés et non irradiés, alors que la PFS semblait plus courte en cas de radiothérapie associée (2,8m vs 3,4m, HR : 1,32, p<0,03) (Annexe A).

Une radiothérapie concomitante semble améliorer l’efficacité des anti-PD1, en particulier si précoce, avec intention curative et en cas de métastases cérébrales. L’absence d’amélioration en l’absence de métastase cérébrale était peut-être dû à des irradiations plus tardives, avec intention palliative, faites post-progression. Bien que nous n’ayons pas objectivé de différence significative en faveur de caractéristiques plus favorables dans le groupe irradié, un biais de sélection est possible.

Des études contrôlées prospectives sont nécessaires pour confirmer le rôle de la radiothérapie+anti-PD-1.