Le pronostic de la leucémie aigüe lymphoblastique (LAL) de l’adulte reste sombre en situation réfractaire ou de rechute (R/R). Parmi les stratégies d’immunothérapies qui se sont récemment développées, les cellules CAR-T (chimeric antigen receptor modified T-cells) représentent une avancée technologique et thérapeutique majeure dans la prise en charge des patients adultes et pédiatriques confrontés à ces situations de résistance de la LAL. Les premiers essais de CAR-T ciblant l’antigène ubiquitaire de la lignée B CD19 montrent des résultats très encourageants avec des taux de rémission complète d’environ 80 % à 93 % selon les essais. Les principales complications que sont le syndrome de relargage de cytokines (CRS) et la neurotoxicité, pouvant menacer le pronostic vital, nécessitent une prise en charge coordonnée avec les unités de réanimation médicale et l’utilisation graduée d’anticorps bloquants la voie de l’IL-6 et des stéroïdes. Outre la toxicité immédiate, de nombreux enjeux cliniques se posent comme l’optimisation de la prise en charge des patients entre l’aphérèse et la réinjection, la place de l’allogreffe en complément du traitement par CAR-T, ou la diminution des phénomènes d’échappement, notamment par la perte de l’expression de la cible. Le développement de ces stratégies dans d’autres types de leucémies aiguës notamment myéloïde se confronte à l’expression des cibles antigéniques par les tissus sains et le risque potentiel de cytopénies prolongées. Cette revue adopte un point de vue clinique pour détailler les principaux résultats des CAR-T CD19 dans la LAL et les défis posés par cette nouvelle approche thérapeutique.

The prognosis for acute lymphoblastic leukemia (ALL) in adults remains poor in refractory or relapsed (R/R) situations. Among the immunotherapy strategies that have recently been developed, CAR-T cells (chimeric antigen receptor modified T-cells) represent a major technological and therapeutic advance in the management of adult and pediatric patients with such resistant diseases. The first CAR-T trials targeting the ubiquitous B-cell antigen CD19 showed very encouraging results with complete remission rates of approximately 80%. Cytokine release syndrome (CRS) and neurotoxicity are two major and potentially life-threatening adverse events, that require coordinated management with intensive care units and graduated use of IL-6 pathway blocking antibodies and steroids. In addition to immediate toxicity, many clinical issues arise such as ALL treatment from apheresis to CAR-T infusion, the role of allogeneic hematopoietic stem cell transplant (HSCT) before or after CAR-T therapy, or the reduction of escape mechanisms mostly driven by the loss of target expression. The development of these strategies in other subtypes of acute leukemias, including myeloid acute leukemia, is confronted with the expression of antigenic targets by healthy tissues and the potential risk of prolonged cytopenias. This review adopts a clinical perspective to detail the main results of CD19 CAR-T in ALL and the challenges raised by this new therapeutic approach.

Cet article fait partie du numéro supplément Les cellules CAR-T : une révolution thérapeutique ? réalisé avec le soutien institutionnel des partenaires Gilead : Kite et Celgene.