Le sildenafil (Viagra®), inhibiteur de la phosphodiesterase 5, a une action vasodilatatrice puissante au niveau des corps caverneux, qui en a fait un médicament de premier plan dans le traitement de la dysfonction érectile. Pourtant, le sildenafil avait débuté sa carrière en tant que médicament antiangineux, en raison de son potentiel vasodilatateur. Ce sont ces propriétés qui ont suscité un regain d'intérêt pour le sildenafil dans diverses situations cardiovasculaires et qui ont également conduit à formellement contre-indiquer l'association aux nitrés et apparentés. La sécurité d'emploi du sildenafil chez les patients cardiaques a continué d'être évaluée au fil du temps, après sa mise sur le marché, aux États-Unis et au Royaume-Uni. Sa tolérance a également été évaluée au cours d'études contrôlées chez 3975 patients : la tolérance a été comparable chez les patients sous ou sans antihypertenseurs, et elle n'a pas varié en fonction du type de traitement antihypertenseur et du nombre des médicaments. Chez l'hypertendu équilibré, la prise de sildenafil s'accompagne d'une baisse de la pression artérielle systolique et diastolique. Dans l'insuffisance cardiaque, la vasodilatation débit-dépendante est améliorée par la prise de 25 ou 50 mg de sildenafil. Chez des patients ayant une maladie coronaire documentée ou probable, le sildenafil n'influence pas la survenue de symptômes, la durée ni l'importance de l'ischémie d'effort, lors d'échocardiographies de stress. De même, chez des hommes ayant une maladie coronaire documentée, le sildenafil n'entraîne pas de modification de la pression capillaire pulmonaire ni de l'index cardiaque, tandis que la réserve coronaire augmente sous sildenafil, aussi bien au niveau des artères coronaires saines que des artères coronaires sténosées (sans phénomène de vol coronaire). Dans l'hypertension artérielle pulmonaire primitive, le sildenafil, isolément ou en association avec l'iloprost en inhalation abaisse de façon durable la pression artérielle pulmonaire moyenne et les résistances vasculaires pulmonaires. Le sildenafil diminue l'hypertension artérielle pulmonaire induite par l'hypoxie, chez le volontaire sain ; sur des modèles murins, le sildenafil diminue les conséquences hémodynamiques et anatomiques de l'exposition chronique à l'hypoxie. Enfin, dans l'hypertension artérielle pulmonaire, le sildenafil provoque une baisse des pressions pulmonaires proche de celle obtenue avec l'inhalation de NO, mais sans provoquer d'augmentation de la pression capillaire ; en association, les deux traitements se potentialisent.

Sildenafil is an inhibitor of phosphodiesterase 5, which has important vasodilatory properties. Though sildenafil provokes a decrease in systemic arterial pressure, its safety has been confirmed in large series of patients on several kinds of anti-hypertensive therapy. Likewise, post-marketing surveys, in the US or United Kingdom, have recorded a number of cardio-vascular deaths following sildenafil administration which was lower than expected, provided the contra-indication with the concomitant use of nitrates is observed. In patients with known or suspected coronary artery disease, sildenafil does not modify the tolerance or results of echocardiographic exercise testing. However, sildenafil does increase coronary flow reserve, both in narrowed or normal coronary arteries, with no sign of a “steal” phenomenon. Because of its capacity to retard the degradation of cGMP, by the inhibition of phosphodiesterase 5, the effect of sildenafil in primary pulmonary hypertension has been evaluated in several studies: acutely, sildenafil decreases pulmonary artery pressure, either alone or in combination with inhaled iloprost or NO. On the same line, sildenafil decreases hypoxia-induced pulmonary hypertension in normal volunteers. These findings, together with reports of long-term improvement in symptoms and levels of pulmonary artery pressure in patients with primary pulmonary hypertension, will warrant further trials to document its potential role in this otherwise severe disease.