La loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires de 2009, tout comme la loi de Modernisation de notre système de santé (2016) assignent aux agences régionales de santé des objectifs de réduction des inégalités, géographiques et sociales, de santé et d’accès aux soins, ainsi que la fluidification (adaptation aux) des parcours des patients. Dans ces deux textes, le renforcement de la démocratie en santé et la co-construction des politiques sont conçus comme concourant à la réalisation des objectifs de santé publique sociale mentionnés. Cette hypothèse rejoint celles qui sont formulées dans la littérature relative aux gouvernances interactives et à la nouvelle gouvernance publique. Le déploiement de dispositifs participatifs est en effet censé contribuer à la résolution de problèmes complexes requérant des approches transversales, à l’émergence d’innovations dans l’action publique, voire à la réduction de la distance entre gouvernants ou gouvernés ou encore la meilleure inclusion des populations moins dotés en capitaux sociaux, économiques et culturels. La question soulevée dans la communication proposée peut sembler a priori paradoxale puisqu’il s’agit de savoir dans quelle mesure dispositifs participatifs et outils de la démocratie en santé peuvent concourir à la reproduction des inégalités sociales, géographiques et culturelles.

La communication proposée est effectuée à partir d’une analyse de la gouvernance des politiques médico-sociales aux échelons régionaux et locaux conduite dans trois régions françaises entre 2015 et 2017 ; 77 entretiens semi-directifs ont été conduits auprès de protagonistes reflétant la diversité des décideurs politico-administratifs associatifs et professionnels dans ce secteur, en particulier au sein des instances de la démocratie en santé (conférences régionales de la santé et conférences de santé de territoires) et parmi les protagonistes engagés dans des contrats locaux de santé. Des analyses documentaires et observations ont également été effectuées.

L’étude montre des variations importantes dans le dynamisme des instances de la démocratie en santé, surtout à l’échelon territorial (mobilisation, impact sur la planification et les décisions des autorités publiques), ainsi que dans la conclusion et la pérennisation de contrats locaux de santé. Ces variations peuvent être reliées aux sous-secteurs des politiques sanitaires et médico-sociales concernées, la dynamique participative étant inversement proportionnelle aux enjeux financiers et techniques. De manière plus surprenante, d’importantes variations régionales et infrarégionales ont été observées, tant en ce qui concerne l’activité des instances de la démocratie en santé que la conclusion et la pérennisation des contrats locaux de santé. L’hypothèse formulée est que ces variations peuvent être reliées aux héritages et capitaux régionaux et infrarégionaux, en termes de ressources, de culture politique et de mobilisations sociales.

Les résultats conduisent à soulever la question des modalités d’articulation des modes de gouvernances hiérarchiques, néo-managériaux et participatifs dans le champ des politiques sanitaires et médico-sociales, ainsi que celle de leur incidence sur la prise en compte des inégalités dans l’action publique.