Dans la lignée des recommandations émises par des chercheurs à la fin du XX^e siècle pour sortir de la boîte noire épidémiologique, il convient de clairement décrire une intervention de santé publique, en explicitant son modèle théorique avant la mise en œuvre. Le modèle de causalité est un concept qui pourrait aider à atteindre cet objectif. L’objet de notre travail est d’illustrer l’utilité de ce concept pour cette application. Le modèle de causalité d’une intervention peut se décrire comme une représentation graphique des hypothèses des porteurs de projet sur les déterminants de la santé impliqués dans le problème sanitaire/social qu’ils cherchent à améliorer. Les déterminants de la santé sont organisés en chaînes de causalité qui les relient entre eux. Ce modèle permet de repérer les éléments de la chaîne sur laquelle va reposer l’intervention. Dans la perspective de préparer une nouvelle intervention, nous proposons d’élaborer un modèle de causalité à partir des résultats du programme de recherche DIADERS conduit dans la même population.

Ce programme a été réalisé à la Réunion, en 2015–2016. Sa finalité était d’étudier le recours aux soins premiers d’adultes (18–79 ans) présentant des anomalies glycémiques dépistées, et leur prise en charge par le médecin traitant. Ce programme comprenait : une phase de dépistage à domicile qui incluait un recueil de données individuelles auprès des personnes dépistées, et une phase de suivi téléphonique pour l’étude du recours incident au médecin généraliste. Des modèles de régression logistique ont permis de rechercher des facteurs de risque socio-culturels, économiques et médicaux du non-recours. Ces résultats quantitatifs ont ensuite été discutés selon une approche intersectorielle, entre l’équipe investigatrice, des acteurs de terrain et des participants d’associations pour la promotion de la santé, dans la perspective d’élaborer le modèle de causalité de l’intervention de santé publique à concevoir. La finalité de ce projet d’intervention sera de contribuer à la réduction du risque de diabète et de ses complications sur un territoire marqué par une prévalence élevée de cette maladie chronique, de fortes inégalités sociales et des populations vulnérables en marge du système de santé.

Dans DIADERS, parmi 906 personnes dépistées à domicile, 417 présentaient des anomalies glycémiques dont 12 % n’avaient pas recouru au médecin à l’issue du dépistage. Les caractéristiques qui augmentaient le risque de non-recours étaient : être un homme (p<0,04) ; appartenir à la tranche d’âge 18–39 ans (p<0,01) ; ne pas avoir la CMU-complémentaire à jour (p<0,01) ; avoir très peu l’habitude d’aller consulter le médecin généraliste dans l’année (p<0,01) ; déclarer ne pas avoir l’intention d’aller consulter pour confirmer le résultat du dépistage (p=0,001). La discussion de ces résultats statistiques avec le groupe de travail intersectoriel suggérait d’élaborer un modèle de causalité par genre voire par tranche d’âge en connaissance des déterminants psycho-sociaux opérant chez les plus jeunes et des besoins spécifiques des aînés, mais aussi d’impliquer des déterminants communautaires ayant trait aux usages de la médecine traditionnelle dans la société réunionnaise. Il s’agit de premières propositions à consolider lors de la poursuite des analyses sur ce programme de recherche.

Entrer dans la boîte noire d’une intervention, expliciter a priori son modèle théorique et la place des déterminants opérant dans les changements recherchés, pourrait constituer une aide à la conception des programmes de santé en population. La réflexion sur le modèle de causalité s’insère dans une démarche Fonction clés/Implémentation/Contexte (FIC) pour mieux décrire une intervention, préciser son évaluation et contribuer à sa transférabilité.