Depuis plus d’une dizaine d’années, la plupart des centres de radiothérapie ont utilisé pour la modulation d’intensité, puis pour l’arcthérapie volumétrique modulée, une énergie de photons de 6 MV. Ce qui était devenu une sorte de dogme se basait d’une part sur l’absence d’avantages significatifs à utiliser des hautes énergies (15 à 18 MV, voire plus) en termes de distribution des « fortes doses » délivrées au volume cible prévisionnel et aux organes à risque adjacents, et d’autre part sur la composante neutronique dès que l’énergie des photons dépassait 10 MV. Des données récentes ont amené à moduler quelque peu ce « dogme » de l’utilisation des photons de 6 MV pour ces techniques de radiothérapie. Tout d’abord, nous devons en 2019 prendre impérativement en compte les doses en dehors du volume traité, et donc évaluer au mieux la « dose intégrale ». De fait, cette dose intégrale est systématiquement plus élevée avec les photons de 6 MV qu’avec les plus hautes énergies. Par ailleurs, plusieurs études récentes vont dans le sens d’une surestimation, par le passé, de la composante neutronique liée aux hautes énergies. La dose neutron paraît de fait inférieure, et parfois très inférieure, à la dose que nous acceptons pour l’imagerie. Enfin, quelques études de cohortes ne montrent pas d’augmentation du risque de cancers secondaires avec les photons de hautes énergies. Dans ce contexte, le travail d’un « task group » de l’American Association of Physicists in Medicine (AAPM; TG 158), publié fin 2017, a reconnu clairement qu’un compromis devait être trouvé entre les hautes énergies génératrices de neutrons, et les basses énergies responsables d’une dose intégrale plus élevée. Pour l’AAPM, l’énergie optimale pourrait être une valeur intermédiaire telle que 10 MV.

For more than a decade, the majority of radiation oncology centres have been delivering intensity-modulated radiotherapy (then volumetric-modulated arctherapy) with 6 MV photons as their standard of care. This « dogma » had been supported by the usual absence of dosimetric advantages with high-energy photons (15 to 18 MV or more), at least for the planning target volume and the dose received by the adjacent organs at risk, and by the neutron component as soon as the photon energy exceeds 10 MV. Recent data could question such a dogma. First, in 2019, one cannot avoid taking into account the integral dose, delivered outside the treated volume. Actually, most available data show that integral dose is higher with low energy photons (as 6 MV) than with higher energies. Moreover, recent studies have shown that the neutron component at high energies may have been overestimated in the past; in fact, the neutron dose appears to be lower, and sometimes much lower, than the dose we accept for imaging. Finally, a few cohort studies did not show any increase in second cancers incidence after high-energy photon radiotherapy. In such a context, the American Association of Physicists in Medicine (AAPM) TG 158 document, released a few months ago, clearly states that there is a trade-off between high- and low-energy treatments. High-energy therapy is associated with neutron production, while low-energy therapy results in higher stray photon dose. According to the AAPM, « the optimal energy is likely an intermediate such as 10 MV ».