Les traitements pharmacologiques de la dysfonction érectile (DE) augmentent l’apport sanguin dans les corps caverneux, mais 30 % des patients y résistent. L’incapacité à retenir le sang dans les corps caverneux est la cause la plus fréquente de résistance aux médicaments. Cette rétention est assurée par un système complexe, sollicité lors du remplissage par les artères. L’efficacité de ce système veino-occlusif conditionne le maintien de l’érection, en réponse aux stimulations neuro-psychologiques, dans un environnement vasculaire et hormonal satisfaisant. Les fuites caverno-veineuses (FCV) sont drainées de la veine dorsale profonde vers le plexus de Santorini, et/ou de veines superficielles vers les veines fémorales, par l’intermédiaire de réseaux complexes, soit congénitaux, lors de DE primaires, soit de développement plus tardif, dans les DE secondaires. L’évaluation fonctionnelle et morphologique permet de faire le diagnostic de FCV, tout en objectivant l’inefficacité des traitements pharmacologiques. De multiples techniques chirurgicales ont été proposées, visant à diminuer les FCV : ligatures, exérèse veineuse et l’occlusion par embolisation. L’évaluation de l’efficacité de cette chirurgie est sujette à controverse parce que les techniques d’évaluation préopératoire et de sélection des patients, ont considérablement varié avec le temps, et parce que les techniques sont très variables d’une série à l’autre. Les plus récentes rapportent des résultats à la fois très bons et durables. Ces résultats sont obtenus avec des protocoles chirurgicaux volontiers complexes et adaptés aux patients. Le traitement chirurgical des FCV a l’avantage théorique de cibler de manière spécifique un mécanisme physiopathologique de DE. La reproductibilité des meilleures séries cliniques reste à confirmer, grâce à un suivi objectif. De nombreuses recherches restent à conduire, pour mieux comprendre le rôle de chaque élément anatomique participant à la chaîne veino-occlusive, identifier les déterminants du développement des circuits de drainage veineux aberrants, et poursuivre l’amélioration des techniques opératoires. En conclusion, les patients résistant aux traitements pharmacologiques de la DE doivent être évalués pour rechercher une FCV, car une chirurgie adaptée peut leur être proposée, avec des chances importantes de les faire sortir d’une situation d’échec thérapeutique.