Le LDL-cholestérol (LDL-c) constitue un facteur de risque cardiovasculaire majeur d’athérosclérose et en particulier d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI). Le contrôle du LDL-c plasmatique par les règles hygiéno-diététiques associées aux statines (simvastatine, atorvastatine) à une valeur<1,8mmol/L (0,7g/L) est recommandé (ESC 2017, grade 1A) ou une diminution≤50 % si le LDL-c de base se situe entre 1,8 et 3,5mmol/L (0,7 à 1,35g/L) (ESC 2017, grade 1C) chez le patient porteur d’une AOMI.

Les méta-analyses récentes et l’étude REACH (Reduction of Atherothrombosis for Continued Health) ont bien montré que l’utilisation adaptée de statines s’associait à une réduction de 17 % des évènements cardiovasculaires, même chez des sujets à des stades avancés d’AOMI. L’objectif de contrôle strict du LDL-c peut légitimer l’association statine+ezetimibe. Chez les patients porteurs d’une AOMI et coronariens, les statines réduisent par ailleurs la mortalité toute cause et le risque d’accident vasculaire cérébral. L’utilisation des statines demeure cependant globalement insuffisante. La mise sur le marché récente d’anticorps monoclonaux inhibiteurs de PCSK9 permet une réduction supplémentaire de 60 % du LDL-c chez des patients déjà sous traitement hypolipémiant maximum toléré. Dans l’étude FOURIER, l’utilisation de l’evolocumab chez 3642 patients porteurs d’AOMI (13,2 % de la cohorte, dont 1505 n’avaient pas présenté d’infarctus du myocarde ou d’AVC) pendant 2,2 ans montre un bénéfice cardiovasculaire net (réduction des MACE) et une réduction significative des évènements périphériques indésirables (MALE) en lien avec une diminution drastique du LDL-c (jusqu’à 0,1g/L). Du fait de leur haut niveau de risque cardiovasculaire, les patients porteurs d’une AOMI bénéficient d’une réduction significative de risque absolu (3,5 % avec AOMI, 1,6 % sans AOMI) pour le critère primaire de l’étude.

Les patients porteurs d’une AOMI sont par définition à très haut risque vasculaire justifiant de la réduction de leur LDL-c tant sur le plan local que général. Un sous-groupe de patients symptomatiques pourrait justifier d’une association statine-inhibiteur de PCSK9, leur sélection se heurte à des critères socio-économiques. Ces différents points seront discutés.