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Prise en charge systématique d’une artériopathie et discussion de l’anticoagulation - 10/03/19

Doi : 10.1016/j.jdmv.2018.12.047 
T. Mirault
 Médecine vasculaire, Centre de référence maladies vasculaires rares, hôpital européen Georges-Pompidou, hôpitaux Universitaires Paris Ouest, AP–HP, Université Paris-Descartes 

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Résumé

Le thrombus mural de l’aorte thoracique (TMAT) se présente sous forme de thrombus sessile ou pédiculé qui se développe en l’absence de maladie aortique préexistante. C’est un cas rare avec des complications potentiellement graves. Une étude des rapports d’autopsie fait état d’une incidence de 0,45 % dans la population générale, 17 % d’entre eux présentant des signes d’embolisation distale dont 6 % assez graves pour être pris en compte dans la cause du décès. Comme il s’agit d’une maladie relativement rare, il n’y a pas de consensus sur la nature de la maladie, son pronostic ou la stratégie thérapeutique optimale. Les stratégies de traitement vont de la prise en charge médicale avec anticoagulation seule à des mesures plus invasives, de l’exclusion endovasculaire à la thrombectomie ouverte, ou au remplacement chirurgical de l’aorte. Le TMAT se présente plus chez la femme (2/3 des cas), d’âge médian 55 ans. La majorité des cas (4/5) sont découverts par la manifestation embolique. Dans une revue récente de la littérature, sur 74 patients, 26 (35 %) ont reçu une anticoagulation seule. Il était noté une régression et disparition du thrombus chez 17 cas (65 %), mais 4 (15 %) décès, et 4 (15 %) cas de pose d’endoprothèse thoracique dans un second temps. Une endoprothèse thoracique avait été mise d’emblée chez 29 patients (39 %) avec disparition du thrombus pour 27 patients (93 %) et 2 décès (7 %). Enfin, 19 patients avaient été traités chirurgicalement par remplacement aortique avec disparition du thrombus pour 13 (68 %) patients, récidive pour 6 (32 %) patients et mise en place d’une endoprothèse aortique dans un second temps pour 4 (21 %) patients. Tout d’abord il faut noter que l’évaluation de la persistance du thrombus sous traitement médical est évaluée entre 2 et 4 semaines après l’instauration du traitement ce qui est court. Par ailleurs, les approches chirurgicales de remplacement aortique ou de mise en place d’une endoprothèse sont suivies d’une anticoagulation efficace par la suite. Enfin, la réalisation d’un geste endovasculaire dans une aorte avec thrombus flottant, peut s’accompagner d’une embolie massive, avec les conséquences sur les organes viscéraux et les membres inférieurs que l’on peut imaginer. Il apparaît important de garder à l’esprit devant la découverte d’une occlusion artérielle qu’un mécanisme embolique d’origine aortique est possible. L’attitude thérapeutique reste controversé, mais basée néanmoins sur un bilan étiologique et une anticoagulation efficace. La réévaluation à distance permet de vérifier l’absence de progression, de récidive embolique et d’arrêter, poursuivre l’anticoagulation efficace ou réaliser un geste invasif.

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Mots clés : Artériopathie, Anticoagulation, Traitement


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Vol 44 - N° 2

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