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Thrombo-prophylaxie après chirurgie prothétique hanche et genou chez les patients bénéficiant de la RRAC - 10/03/19

Doi : 10.1016/j.jdmv.2018.12.008 
N. Rosencher
 Anesthésie-Réanimation, Hôpital Cochin, 75014 Paris, France 

Résumé

Introduction

Ce qui a permis la RRAC (Récupération Rapide Après Chirurgie), voire l’ambulatoire dans cette chirurgie sont :

– L’évolution des techniques chirurgicales avec la chirurgie mini invasive qui permet une cicatrice plus petite mais surtout ne nécessite aucune section musculaire.

– Les techniques d’analgésie multimodales associant les blocs anesthésiques, infiltrations et plusieurs antalgiques qui permettent de diminuer les opioïdes (donc les nausées et vomissements…) mais surtout permettent de marcher dès la sortie de la salle de réveil.

– La stratégie transfusionnelle qui permet de traiter toute anémie pré et postopératoire avec réduction drastique du saignement par l’utilisation de l’acide tranexamique systématique.

Compte tenu de ces évolutions, on se pose légitimement des questions sur la thrombo-prophylaxie et les nouvelles recommandations européennes (Eur J Anaesthesiol 2018 ; 35:134–138) vont dans ce sens.

Aujourd’hui on se pose 5 questions :

– Faut-il réduire la durée;

– Proposer une stratégie « hybride » agressive puis allégée après 5jours;

– Proposer une prophylaxie ciblée en fonction d’un score;

– Proposer une prophylaxie décalée dans le temps;

– Choisir une autre molécule comme l’aspirine pour réduire les coûts.

Réduire la durée

Si on ne prend en compte que les événements symptomatiques, comme cela est fait dans les dernières recommandations, il est justifié de réduire la durée dans la PTG à 10jours par exemple. En revanche, après PTH, il n’existe aucune étude randomisée démontrant que la réduction de la durée à l’hospitalisation ou à 1 semaine, comme cela est suggéré dans ces recommandations, n’augmente pas le risque d’EP fatale. En effet, ces EP surviennent essentiellement après la sortie du patient.

Stratégie hybride

L’étude EPCAT II (N Engl J Med 2018;378:699–707) est une étude randomisée, double aveugle qui après 5jours de rivaroxaban 10mg a randomisé 2 groupes, 1 sous aspirine et 1 sous rivaroxaban 10mg. Les résultats montrent une absence de différence significative sur efficacité (seulement sur TVP proximales et EP) et saignement. Donc, l’avantage est une diminution du coût, mais contrairement à notre attente une augmentation non significative des saignements sous aspirine.

Proposer une stratégie ciblée en fonction du score

Ceci est aussi recommandé pour évaluer le risque patient. Le seul score validé est celui de Caprini et cela paraît vraiment intéressant de l’appliquer. Cependant, compte tenu de l’âge et de la durée de la chirurgie, le risque est souvent élevé dans ce type de chirurgie.

Proposer une prophylaxie décalée dans le temps

Le risque hémorragique en postopératoire est très important les premières 24h (fibrinolyse) alors que le risque thrombotique apparaît après. On sait aussi qu’il est nécessaire en postopératoire de retarder la première injection d’anticoagulant pour permettre une bonne hémostase. Les études avec l’apixaban ont démontré que retarder le début de l’anticoagulation au lendemain matin permettait, tout en gardant une meilleure efficacité, de diminuer le saignement. Cela me paraît une approche très intéressante.

Choisir une autre molécule comme l’aspirine

Ceci est recommandé pour les faibles risques patients, cependant, il est aussi suggéré d’associer une IPC, difficile dans la RAC. Le nombre limité d’études randomisées ne permet de déterminer ni la dose, ni la durée comme cela est précisé dans les recommandations.

Conclusions

Il faut évoluer, cela veut dire repérer les patients à bas risque pour diminuer la prophylaxie. Il faut aussi s’assurer que le patient rentré à son domicile déambulera vraiment et se contentera pas du fameux lit-fauteuil-kiné. À nous de les trouver. En attendant, les études randomisées avec un effectif suffisant compte tenu du peu d’événements doivent être réalisées pour éviter une prophylaxie lourde à tous les patients pour un risque d’événement grave<1%.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Mots clés : Thromboprophylaxie, RAC


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Vol 44 - N° 2

P. 98 - mars 2019 Retour au numéro
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