Les antivitamine K (AVK) ont été pendant longtemps les anticoagulants oraux de référence. Cependant, ils ont plusieurs inconvénients chez le patient âgé : une iatrogénie fréquente par complications hémorragiques, la complexité de leur maniement, le risque d’interactions médicamenteuses chez des patients nécessitant souvent une polymédication.

Deux classes d’anticoagulants oraux directs (AOD) sont disponibles en France : (a) anti-thrombine : dabigatran ; (b) inhibiteurs du facteur X activé : rivaroxaban, apixaban. Leur utilisation est plus simple : l’effet est rapide, ils sont administrés à des doses fixes, une surveillance biologique n’est pas nécessaire.

Plusieurs essais randomisés ont montré globalement que l’efficacité des AOD est égale ou supérieure à celle des AVK dans la maladie thromboembolique veineuse et dans la fibrillation atriale. Les anti-Xa pourraient aussi être efficaces dans certains cas de maladie coronaire.

Aucune étude n’a été réalisée spécifiquement chez le patient âgé. Dans le cadre de la fibrillation atriale, des analyses en sous-groupes montrent globalement des résultats similaires entre les plus et les moins de 75 ans. Des réductions de doses sont nécessaires chez la personne âgée pour le dabigatran et l’apixaban.

Les AOD sont éliminés en partie par voie rénale. Il faut réduire leur dose en cas d’insuffisance rénale modérée (débit de filtration glomérulaire (DFG) de 30 à 50mL/min) et ils sont contre-indiqués chez les patients âgés en cas d’insuffisance rénale sévère (DFG<30mL/min).

Les AOD ne sont pas dépourvus de problèmes : (a) ils ont des interactions médicamenteuses graves à connaître, (b) des tests de coagulation spécifiques existent mais leur application clinique n’est pas validée, (c) leur sécurité dans plusieurs sous-groupes de patients âgés très différents des patients inclus dans les essais cliniques n’est pas établie.

Vitamin-K antagonists (VKA) have been the standard for oral anticoagulation. However, they carry several problems in older patients: frequent bleeding complications, complex management, risk of interactions with multiple drugs.

Two classes of direct oral anticoagulants (DOA) are currently available in France: (a) direct thrombin inhibitors: dabigatran; and (b) direct factor Xa inhibitors: rivaroxaban, apixaban and others. Their management is easier: quickly effective after administration, they are given at fixed doses and do not need regular laboratory monitoring.

Several randomized trials have shown that DOA are non-inferior to VKA for treating venous thromboembolic disease (prophylactic or curative treatment) and atrial fibrillation (prevention of associated embolisms). DOA might be also effective for long-term treatment of coronary disease, in some cases.

No trial has specifically studied older patients. In the context of atrial fibrillation, subgroup analysis show similar results between patients above and below 75-years-old. Lower doses of dabigatran and apixaban should be used in many older people.

All DOA are eliminated at least partly by kidneys. Their dose must be reduced in moderate renal failure (filtration glomerular rate (FGR) 30 to 50mL/min) and they are contraindicated in older patients with severe renal failure (FGR<30mL/min).

DOA also have other problems: (a) important drug interactions are still possible, (b) the clinical application of specific coagulation tests need to be defined, (c) their safety in some subgroups of elderly patients, very different from patients included in clinical trials, is not known.