Des travaux soutiennent l’existence d’effets directs et indirects liant la comorbidité à la survie des patients atteints de lymphomes B diffus à grandes cellules (LBDGC). L’effet direct traduirait la compétition mutuelle entre les risques de décès, associés au lymphome ou à d’autres facteurs dont les comorbidités. Les effets indirects reflèteraient l’influence de la comorbidité sur la trajectoire de soin des patients. A notre connaissance, si plusieurs travaux, dont les nôtres, ont montré une association ente les comorbidités et plusieurs étapes de la trajectoire de soin, notamment le choix et la qualité du traitement reçu, nous ignorons la part de l’effet total de la comorbidité sur la survie que représentent ces effets indirects. L’objectif de notre travail est d’estimer la part de l’effet total de la comorbidité sur la survie des patients LBDGC attribuable aux effets directs et indirects à travers le parcours de soin des patients.

Nous avons utilisé les données de la base AMARE et inclus tous les patients âgés d’au plus 80 ans et diagnostiqués traités en première intention pour un LBDGC entre octobre 2006 et avril 2015 dans les principaux centres de Midi-Pyrénées. La comorbidité était mesurée par l’indice de comorbidité de Charlson (CCI=0–1 (réf) versus 2 ou plus). Nous nous sommes intéressés à la survie globale à partir de l’initiation du traitement. Nous avons utilisé des modèles de Cox à risques proportionnels après pondération par « Inverse Probability of Treatment Weighting » (IPTW) pour estimer les effets directs et indirect de la comorbidité sur la survie globale. Dans cette optique, nous avons distingué les facteurs de confusion initiaux L0 (âge, sexe), l’exposition E (la comorbidité), les facteurs de confusion intermédiaires L1 (le pronostic initial de la maladie (« International prognosis index » 0–2 (réf.) versus 3–5)), les facteurs médiations M (le traitement choisi (standard versus autre (réf.)), la qualité du traitement (réduction de la dose intensité de plus de 15 % de la dose intensité théorique)) et le résultat Y (la survie globale). Du fait de la présence de confusion entre M et Y par L1, L1 dépendant de E, nous avons appliqué la décomposition de l’effet causal total de E sur Y en effet naturels direct et indirect proposée par VanderWeele et al. pour distinguer l’effet de E sur Y ne passant pas par L1 ou M (effet naturel direct) de celui impliquant L1, M ou les deux (effet naturels indirects), sans imposer de valeurs fixe à M.

Les premiers résultats restreints au choix du traitement comme facteur de médiation fournissent une valeur d’effet naturel direct (HRs [IC 95 %]) de la comorbidité sur la survie de 2,02 [1,24 ; 3,30] et d’effet naturel indirect de 1,05 [0,56 ; 1,96]. L’effet direct naturel contribuant de façon largement majoritaire à l’effet causal total (94 %).

Ces résultats préliminaires illustrent l’intérêt d’évaluer la part des différents mécanismes d’influence des comorbidités sur le parcours de soin des patients car ils permettent la mise en relief des pistes potentielle d’amélioration de la prise en charge des patients, et plus particulièrement les plus fragiles.