Suite aux succès anglo-saxons de Pharmacie clinique en réanimation, l’activité ne se développe que timidement en France. Une équipe composée d’un pharmacien clinicien HU et d’un interne en pharmacie a été déployée au sein de la réanimation chirurgicale dans le but de réaliser une analyse pharmaceutique approfondie permettant de réduire les erreurs lors de la prescription, les évènements indésirables et les coûts liés à la prise en charge médicamenteuse du patient. L’objectif est l’évaluation des Interventions Pharmaceutiques (IP) (anti-infectieux) produites au bout de 13 mois.

Les prescriptions sont analysées par cette équipe, au sein du service, chaque jour ouvré, en contact direct et permanent avec les patients et les prescripteurs. Le logiciel de prescription est Clinisoft®. L’ensemble des IP sont répertoriées dans Act-IP®.

Au total, 923 IP concernant l’infectiologie ont été réalisées sur 13 mois pour un nombre total de 1062 séjours. L’âge moyen des patients ayant au moins une IP est de 65,4(±13,8)ans. Le taux d’IP acceptées est de 95,8 %(884/923). Les principales raisons de refus sont à 26 %(10/39) la mise en place d’une Limitation et arrêt des thérapeutiques actives (LATA), à 23 %(9/39) un argument clinique (aggravation ou amélioration) et à 23 %(9/39) l’attente ou l’arrivée d’un nouvel argument biologique. Toutes les IP sont discutées et transmises oralement auprès du prescripteur. Les anti-infectieux les plus concernés sont à 24 %(220/923) la pipéracilline(±Tarobactam), à 17 %(153/923) la vancomycine, à 8 %(71/923) la céfépime, à 7 %(68/923) l’imipénème, à 7 %(67/923) l’amoxicilline, à 6 %(56/923) le méropénème et à 5 %(43/923) la ceftazidime. Les adaptations posologiques représentent 41 % de nos IP et la prescription d’un dosage sanguin d’un anti-infectieux 33 %(303/923 dont 51 avérant un sous-dosage et 101 avérant un surdosage). Puis viennent les arrêts, les optimisations de l’administration et les substitutions qui représentent, respectivement, 8 %(77/923),8 %(74/923) et 7 %(65/923). Concernant l’impact économique, nous réduisons les coûts dans 36 %(331/923) des cas et nous les augmentons dans 45 %(412/923). Nos IP n’impactent pas l’organisation du service dans 85 %(784/923) des cas.

Notre présence physique dans le service nous a permis de réaliser un nombre conséquent d’IP (infectiologie) par séjour (0,87 IP/séjour) avec un excellent taux d’acceptation des IP (>95 %(884/923)). Celui-ci peut être corrélé à une augmentation de la pertinence de nos IP auprès des prescripteurs mais également à une augmentation de la confiance du prescripteur envers le pharmacien de par, entre autre, la disponibilité du pharmacien dans le service. Notre but est de créer ou de modifier les protocoles de service afin de résoudre définitivement les problèmes détectés dans l’objectif de se concentrer sur les résolutions d’autres évènements indésirables, ainsi que d’étendre à tous nos services de réanimation.