En chirurgie de l’épilepsie, le pronostic épileptologique postopératoire dépend de la qualité de la résection du foyer épileptogène. Certaines lésions épileptogènes sont bien circonscrites et leur exérèse complète peut être aisément réalisée. D’autres lésions, comme les dysplasies corticales focales (DCF), sont difficilement visibles, voire invisibles, en peropératoire. L’élastographie dynamique repose sur l’étude de la propagation d’ondes de cisaillement dans le milieu étudié. Cette technique d’imagerie non-invasive permet d’évaluer en temps réel, et de façon objective, la rigidité des organes. Elle est utilisée depuis plusieurs années en hépatologie pour déterminer le stade de fibrose hépatique. Nous avons estimé que le foyer épileptogène était plus rigide que le parenchyme sain alentour et que, de surcroît, l’élastographie peropératoire pourrait détecter cette différence. L’objectif de cette étude était d’évaluer l’apport du guidage élastographique peropératoire dans la détection des lésions épileptogènes, en chirurgie de l’épilepsie.

Nous avons réalisé une étude prospective entre novembre 2016 et mai 2018 dans le service de Neurochirurgie du GHU La Pitié-Salpêtrière (Paris), en incluant les patients pour lesquels nous avons pratiqué une résection de foyer épileptogène, soit sur une épilepsie lésionnelle, soit sur une épilepsie cryptogénique. Les patients opérés d’une épilepsie mésiotemporale réglée ont été exclus. En peropératoire, nous avons étudié, à l’aide de la technique d’élastographie ultra-rapide par onde de cisaillement (ShearWave Elastography (SWE) ; Aixplorer SuperSonic Imagine, Aix-en-Provence, France), la rigidité de la zone épileptogène lésionnelle, celle du parenchyme sain adjacent, et nous avons calculé le ratio entre les deux. Il existait une différence significative de rigidité entre les tissus si ce ratio était>2.

Vingt-huit patients (57 % de femmes, âge moyen=28 ans) ont été inclus dans l’étude. Les étiologies de l’épilepsie étaient : cavernome (28,6 %), DCF (25 %, 7 cas dont 4 étaient non visibles en IRM), DNET (21,4 %), gangliogliome (10,7 %), séquelle post-traumatique (7,1 %), autres (7,1 %). 28,6 % des patients avaient, préalablement à la chirurgie, été explorés par des électrodes intracérébrales de SEEG. L’échographie standard peropératoire a permis de visualiser la lésion épileptogène dans 71 % des cas, tandis que la SWE détectait une différence significative de rigidité entre les tissus dans 92,8 % des cas. Trois des 4 DCF non visibles en IRM ont été détectées en SWE avec un ratio moyen de 2,8±0,6. Les 3 DCF visibles en IRM ont été détectées avec un ration moyen de 3,9±0,8. Les cavernomes présentaient un ratio moyen de 8,2±2,1 et la gliose péri-cavernomateuse de 2,7±0,8. Les autres lésions avaient des ratios variables selon leur composante kystique ou charnue.

La SWE peropératoire permet, dans la plupart des cas, de différencier en temps réel la lésion épileptogène du cerveau sain, et permet ainsi d’optimiser la résection chirurgicale. Cette technique est particulièrement efficace pour la chirurgie de résection des DCF visibles en IRM ou suspicion de DCF non visibles en IRM, ainsi que pour la chirurgie des cavernomes avec gliose péri-cavernomateuse. Cette technique présente néanmoins l’inconvénient d’être opérateur-dépendante et nécessite une courbe d’apprentissage.