Les traitements de substitution opiacés (TSO) sont d’un apport majeur dans la prise en charge de l’héroïnomanie. Leur large développement en France, grâce à une politique sanitaire volontariste, permet à près de 150 000 héroïnomanes d’en bénéficier. La cure à la méthadone est le modèle de prise en charge le plus instructif. En agissant spécifiquement sur l’appétence opiacée, elle permet une compréhension de ce trouble, l’intérêt et les limites des TSO. Elle permet de clarifier l’objectif du traitement : prise en charge de l’héroïnomanie et des troubles de la personnalité et comorbidités psychiatriques associées ou la réduction des risques. La buprénorphine est une alternative utile du fait de sa moindre toxicité et d’un cadre de soins plus souple. Les ambiguïtés de sa prescription entraînent des mésusages et de nécessaires précautions lors des prescriptions médicales. Son action d’agoniste morphinique partiel doit la réserver à des sujets moins sévèrement atteints. La stratégie de sevrage garde sa place avec la possibilité de prescrire de la naltrexone, un anti-morphinique à longue durée d’action, en prévention des rechutes. Le soutien par des associations de patients type Narcotique Anonymes est d’un intérêt non négligeable.

Opioid substitution therapy (OST) is a major contribution to the management of heroin addiction. Its wide development in France, thanks to a proactive health policy, enables nearly 150,000 heroin addicts to benefit. The treatment with methadone is the most instructive care model. By specifically acting on the opiate craving, it provides an understanding of this disorder and of the advantages and limitations of OST. It clarifies the goal of treatment: treatment of heroin addiction, personality disorders and psychiatric comorbidities or risk reduction. Buprenorphine is a useful option due to its lower toxicity and a more flexible care setting. The ambiguities of his prescription result in misuse and imply appropriate precautions in medical prescriptions. Its partial opioid agonist activity should reserve it for less severely affected patients. Weaning strategy keeps its place with a possibility to prescribe naltrexone, a long-acting antagonist opioid, for relapse prevention. Support by patient organizations such as Narcotics Anonymous is of considerable interest.