Jusqu’en 2004, les règles de répartition des greffons cardiaques visaient à homogénéiser l’accès à la transplantation à l’échelle du territoire national tout en respectant une logique de proximité. L’attribution des greffons se faisait donc par centre en laissant libre choix aux médecins de choisir sur la liste d’attente du centre le receveur le plus adéquat. Depuis 2004, cette règle s’est enrichie de priorités nationales dites « super-urgence 1 et 2 » qui permettent de transplanter de façon prioritaire les patients sous inotropes (SU1) ou les patients présentant une complication sous assistance circulatoire (SU2). Le fait que la survie après transplantation en SU1 soit inférieure à celle observée chez les patients en SU2 ne doit pas faire trop rapidement conclure à une supériorité de la seconde stratégie par rapport à la première et ce pour deux raisons : le taux de décès sous assistance n’est pas pris en compte pour le groupe SU2 et il est par ailleurs démontré que ce sont, jusqu’à une certaine limite, les patients les plus sévères qui bénéficient le plus de la transplantation. De plus, ces résultats doivent être mis en balance avec le risque pris au moment de la transplantation concernant la qualité du greffon. En effet, prendre ou non le risque de transplanter un patients avec un greffon donné a un impact bien entendu sur la survie du patient considéré mais aussi, par « effet domino », sur les autres patients en attente de transplantation, indépendamment des règles de répartition. C’est aussi le cas des critères d’inscription sur la liste d’attente de transplantation. Là encore, la façon dont chaque équipe va fixer le niveau de risque tolérable pour inscrire ou non un patient en attente de transplantation va forcément avoir un impact en termes de bénéfice rendu pour le patient considéré mais aussi en termes de durée d’attente pour les autres patients.

Il est donc évident que si les règles d’attribution ont pour rôle d’homogénéiser l’accès à la greffe des patients en liste et d’optimiser l’utilisation des greffons, les décisions médicales d’inscription sur liste et de choix du greffon confèrent une certaine hétérogénéité à ce processus. Elles permettent de s’adapter au cas de chaque patient et doivent, pour être tolérables, être discutées dans le cadre de réunions de concertation multidisciplinaire.

Until 2004, French rules for cardiac graft allocation were aimed at ensuring uniform organ distribution on the national scale, while logically giving priority to local teams. The allocation was center-based, with transplant MDs choosing the most suitable recipient from the local waiting list. In 2004, two national priority lists were added to the French cardiac graft allocation system. High Emergency 1 (HE1) is for patients with unstable hemodynamic status (on inotropes or ECMO), while High Emergency 2 (HE2) is for patients who develop complications during long-term circulatory support. Data from the French Biomedicines Agency show significantly poorer survival for HE1 patients than for HE2 patients. However, this should not lead to the conclusion that HE2 is a better strategy, as mortality during long-term circulatory support is not taken into account, and it is well known that the survival benefit of transplantation is significantly better in HE1 patients. Furthermore, the risk related to the quality of the cardiac graft must be taken into account. Indeed, the decision to transplant or not to transplant an HE1 patient with a given graft will impact not only the survival of the patient concerned, but also the waiting time of the other patients on the list, independently of allocation rules. This is also true for the criteria used to place a patient on the waiting list. Each cardiac transplantation team considers the level of risk before adding a patient to the waiting list, and this will impact not only the individual candidate but also the entire waiting list.

Thus, even if allocation rules aim to provide all patients with the same chance of being transplanted across the entire country, the medical decision to accept a cardiac graft and to register a patient on the waiting list will make this process somewhat heterogeneous. This allows cardiac transplantation to be adapted to each individual case, independently of the rules. However, a multidisciplinary decision process is necessary to ensure fairness.