Si la nutrition parentérale à domicile (NAPD) reste aujourd’hui le « traitement de référence » de l’insuffisance intestinale bénigne mais chronique jugée irréversible. Une meilleure connaissance des différentes composantes de l’insuffisance intestinale est le pré-requis des thérapeutiques adjuvantes ou alternatives médico-chirurgicales à la NPAD, i.e., les facteurs trophiques intestinaux, la chirurgie réhabilitatrice du grêle court (rétablissement de la continuité colique, anse jéjunale anti-péristaltique dans le grêle court de type II) ou la transplantation intestinale. La transplantation intestinale est maintenant une thérapie mature avec une indication formelle en particulier en cas d’échec de la nutrition parentérale à domicile notamment en cas d’hépatopathie associée à l’insuffisance intestinale qui peut conduire à une insuffisance hépatique en l’absence de transplantation combinée foie-grêle. Pour les patients à haut risque de décès, l’indication dite préemptive avec une transplantation intestinale isolée du grêle pourra être discutée avant que les complications de nutrition parentérale à domicile se produisent. Si les résultats en termes de survie des patients se sont améliorés au cours des vingt dernières années, la survie à cinq ans ne dépasse pas 50 %. Ainsi, chaque cas doit être discuté dans un centre tertiaire dédié. Le « ESPEN Home Artificial Nutrition Working Group » a réalisé une enquête en 2004 pour évaluer les candidats potentiels à une greffe intestinale en France, parmi la population adulte des malades en nutrition parentérale à domicile. La prévalence a été estimé à environ 20 % soit environ quarante nouveaux adultes par an, candidats potentiels à une greffe intestinale. Bien que les techniques chirurgicales de la greffe intestinale isolée, de la greffe combinée foie et grêle, et de la greffe multiviscérale aient été mises au point au début des années 1960, seules quelques greffes avaient été réalisées avant les années 1990 car les traitements immunosuppresseurs initiaux condamnaient l’intervention à l’échec. En effet, la greffe intestinale aboutissait au décès de la plupart des malades dans les jours ou les mois qui suivaient l’intervention. Les mauvais résultats observés alors étaient liés à des complications techniques, à l’infection, et à l’incapacité des traitements immunosuppresseurs à contrôler le rejet intestinal. L’introduction du tacrolimus comme traitement immunosuppresseur au début des années 1990, associée à une amélioration des techniques chirurgicales, à l’utilisation de nouveaux immunosuppresseurs, à une meilleure prophylaxie anti-infectieuse, et à une meilleure sélection des malades, conduisaient à une amélioration significative de la survie des greffons et des malades pour tous les types de greffe intestinale. En transplantation intestinale adulte, trois types de greffes intestinales sont réalisées : la greffe d’intestin isolée, la double greffe foie et grêle, et plus rarement la greffe multiviscérale. Dans la greffe intestinale isolée, le greffon intestinale mesure au moins u n mètre cinquante à deux mètres mais dépend de la taille du receveur (et du volume souvent réduite de sa cavité abdominale). Il est anastomosé avec le duodénum (ou le jéjunum restant du receveur), et l’extrémité distale est mise en stomie temporaire afin de permettre des biopsies systématiques pour détecter précocement des signes de rejet. Les anastomoses vasculaires sont habituellement faite directement sur l’aorte pour l’artère, et soit sur la veine porte soit sur la veine cave native pour la veine mésentérique supérieure du greffon. En double greffe foie et grêle, on évite une anastomose veineuse puisque le greffon est en monobloc foie et grêle. Enfin, une des particularités de la greffe intestinale est que le plus souvent le receveur a été multiopéré, et qu’il n’a plus d’intestin grêle. Ceci entraîne donc une réduction très importante du volume de la cavité abdominale, ce qui pose des problèmes pour mettre le greffon intestinal qui ne doit absolument pas être comprimé lors de la fermeture abdominale. Il faut donc le plus souvent dans un premier temps mettre une prothèse pariétale car la fermeture même seulement cutanée est impossible.

Optimised Home Parenteral Nutrition is still, after 35 years of progress, the “gold standard “ for benign but chronic Intestinal Failure. better recognition of chronic Intestinal Failure, in its multiple facets, is needed to improve Home Parenteral Nutrition by adding associated treatments such as intestinal trophic factors, rehabilitative surgery (reestablishment of colonic continuity, reverse jejunal segment in severe short gut type II) and/or reconstructive surgery (intestinal transplantation for end-stage intestinal failure). Intestinal transplantation is now a mature therapy with formal indications, especially in case of failure of Home Parenteral Nutrition (mainly Home Parenteral Nutrition-associated severe liver disease), where combined Liver-intestine transplantation is indicated before end-stage liver failure occurs. For high-risk patients, ‘preemptive’ intestinal transplantation alone should be discussed before home parenteral nutrition-related complications occur. Even, if the results in terms of patient survival have improved over the past 20 years, the 5- year survival rate still does not exceed 50 %. Thus, each case should be discussed in a dedicated tertiary center. The ESPEN Home Artificial Nutrition Working Group conducted a survey in 2004 to assess potential candidates for intestinal transplantation in France, among the adult population of patients with home parenteral nutrition. The prevalence of potential candidates for intestinal transplantation was estimated at about 20 % (about 40 new adult cases per year). Even though surgical techniques for isolated intestine, liver- intestine, and multivisceral transplantation were developed in the 1960s, very few patients were transplanted before 1990, because of inadequate initial immunosuppressive regimens. most patients died within days or months after Intestine transplantation. The discouraging results of the first clinical trials were due to technical complications, sepsis, and the failure of conventional immunosuppression to control rejection. By 1990, the development of tacrolimus-based immunosuppression, as well as improved surgical techniques, the increased array of potent immunosuppressive medications, infection prophylaxis, and better patient selection helped to improve actuarial graft and patient survival rates for all types of intestine transplantation. In adult intestinal transplantation, three kinds of graft can be proposed: isolated small bowel, combined liver and small bowel, and multivisceral transplantation. In isolated small bowel transplantation, the length of the graft ranges between and 2 meters, but depends on the size of the recipient (and the abdominal cavity volume, which is reduced). The graft is anastomosed with the recipient’s duodenum or remnant proximal jejunum. the Distal part of the small bowel graft is on a temporary stoma, in order to allow biopsies for early detection of rejection. Vascular anastomoses are usually performed directly on the aorta for the superior mesenteric artery and either the recipient’s portal vein or vena cava for the donor superior mesenteric vein. In combined liver and intestinal transplantation, one venous anastomosis is avoided because the graft is in one piece. Finally, one specificity of this transplantation is the fact that it usually concerns patients with numerous previous abdominal operations and with total or subtotal enterectomy. Thus, the residual abdominal cavity is usually very small, and this can be a major problem for graft insertion. For this reason, abdominal closure is performed with a temporary prosthesis, because even cutaneous closure remains impossible if a compartment syndrome is to be avoided.