Les lymphomes de Hodgkin médiastinaux sont un défi dosimétrique chez des sujets jeunes avec une longue espérance de vie. La protonthérapie présente un avantage dosimétrique, mais sa disponibilité est limitée. Nous présentons une démarche de sélection des patients éligibles à une comparaison dosimétrique de la protonthérapie contre la radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité (RCMI) rotationnelle (arcthérapie volumétrique modulée) et rotationnelle hélicoïdale (tomothérapie).

La première étape était la discussion systématique des dossiers par des oncologues-radiothérapeutes et des physiciens pour sélectionner les patients pouvant tirer un bénéfice de la protonthérapie. Après une analyse de la comparaison dosimétrique, le choix de la technique d’irradiation a été fait par deux médecins séniors. Nous présentons les résultats obtenus pour les deux premiers patients traités en France par protons pour un lymphome de Hodgkin médiastinal.

Les patients étaient des femmes jeunes (23 et 29 ans), avec une atteinte initiale médiastinale isolée (cas 1) ou associée à une atteinte sus-claviculaire bilatérale et cervicale gauche (cas 2), en réponse complète après la chimiothérapie. La couverture des volumes cibles était excellente : 95 % du volume cible prévisionnel étaient couverte par 98 % contre 99 % de la dose prescrite en protonthérapie au lieu de la tomothérapie et 83,9 % contre 94,3 % en protonthérapie au lieu de l’arcthérapie volumétrique modulée, respectivement. L’épargne des organes à risque était meilleure avec la protonthérapie qu’avec la tomothérapie (cas 1) et qu’avec l’arcthérapie volumétrique modulée (cas 2) pour le cœur (dose moyenne 2,6Gy contre 3,7Gy et 1,2Gy contre 1,5Gy respectivement) et les seins (2,4Gy et 1,9Gy contre 4,4Gy et 4,6Gy et 1,2Gy et 2,5Gy contre 2,1Gy et 2,9Gy). L’épargne pulmonaire était plus marquée (V20Gy [VxGy : volume recevant x Gy] de 8,5 % contre 11,4 % et 3,8 % contre 4,4 %), en particulier pour les doses faibles (V5Gy de 16 % contre 56,3 % et 11,4 % contre 23,2 %, respectivement). Nous avons choisi la protonthérapie avec un faisceau direct antérieur par pencil-beam scanning à la dose de 30Gy en 15 fractions. Aucune toxicité autre qu’une épithéliite grade 1 n’a été observée pendant ou après le traitement.

La protonthérapie présente un avantage dosimétrique important dans la prise en charge des lymphomes de Hodgkin médiastinaux. La sélection des patients est la clé, compte-tenu de la faible disponibilité de cette technique.