Médecine

Paramédical

Autres domaines


S'abonner

Erreurs médicamenteuses en Auvergne Rhône-Alpes : étude pilote descriptive collaborative entre structures régionales de vigilance et d’appui (SRVA) - 25/09/19

Medication errors in Auvergne-Rhône-Alpes: A prospective pilot study led in collaboration by regional vigilance and support structures

Doi : 10.1016/j.therap.2019.07.005 
Benjamin Grenier a, Nathalie Paret b, Laurence Gilles-Afchain c, Amélie Faudel c, Marion Lepelley d, Michel Roy e, Jean-Marc Sapori f, Marie Zenut g, Catherine Stamm c, Pauline Rascle c,
a Institut des sciences pharmaceutiques et biologiques (ISPB) Lyon, 69373 Lyon, France 
b CRPV de Lyon, hospices civils de Lyon, 69229 Lyon, France 
c OMEDIT Rhône-Alpes, groupement hospitalier Est, hospices civils de Lyon, 59, boulevard Pinel, 69777 Bron, France 
d CRPV de Grenoble, CHU de Grenoble, CS 10217, 38043 Bron, France 
e CRPV de Saint-Etienne, hôpital Nord, CHU de Saint-Etienne, 42055 Saint-Etienne, France 
f CAPTV de Lyon, hospices civils de Lyon, 69229 Lyon, France 
g CRPV de Clermont-Ferrand, CHU de Clermont-Ferrand, 63003 Clermont-Ferrand, France 

Auteur correspondant.
Sous presse. Épreuves corrigées par l'auteur. Disponible en ligne depuis le Wednesday 25 September 2019
Cet article a été publié dans un numéro de la revue, cliquez ici pour y accéder

Résumé

Les erreurs médicamenteuses (EM) sont fréquentes et présentes à toutes les étapes du processus thérapeutique. Les objectifs de notre étude étaient d’effectuer un état des lieux des EM remontées au Centre antipoison et de toxicovigilance (CAPTV) et au Centre régional de pharmacovigilance (CRPV) de la région et d’identifier d’éventuelles actions régionales. Un recueil prospectif sur 2 mois (janvier et février 2017) des appels concernant des EM au CAPTV de Lyon et des déclarations d’EM aux CRPV de la région Auvergne Rhône-Alpes (ARA [Clermont Ferrand, Grenoble, Lyon, Saint-Etienne]) a été réalisé. Pour chaque évènement ont été recueillis le lieu de survenue, le descriptif de l’évènement et ses conséquences et quelques données concernant le patient exposé. En complément, l’analyse de l’Observatoire du médicament, des dispositifs médicaux et de l’innovation thérapeutique (OMEDIT) a permis de déterminer la typologie des EM (caractérisation REMED, never event ?) et de rechercher les résultats des analyses approfondies le cas échéant. L’étude a recensé 580 appels pour 590 EM et 583 patients. Les EM colligées concernaient en majorité le secteur ambulatoire/domicile (76 %), les structures médico-sociales (14 %) et les établissements de santé (7 %). Il s’agissait principalement d’erreurs de dose, de médicaments et de patients avec un profil différent dans chaque secteur. La majorité de ces erreurs (85 %) sont survenues à l’étape d’administration. La quasi-totalité des EM observées sont des erreurs avérées et ayant atteint le patient (99,5 %) mais très peu ont eu des conséquences graves. Une EM sur 5 était éligible à une analyse approfondie mais peu en ont réellement fait l’objet. Le never event prédominant concerne les unidoses en secteur ambulatoire. Les produits de santé impliqués sont en majorité un médicament seul (75 %) puis le traitement complet du patient (12 %). Les compétences des CRPV/CAPTV/OMEDIT sont complémentaires pour le recueil, l’analyse et la prise en charge des EM. Des campagnes de formation et un accompagnement sont à envisager pour les professionnels et particulièrement au sein des structures médico-sociales.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Summary

Medication errors (ME) are frequently encountered and present at every step of the therapeutic process. This study's aims were to take stock of the ME reported to the region's pharmacovigilance (CRPV) and poison control centers (CAPTV) and to identify potential regional actions. A 2-months (January and February 2017) prospective gathering of the calls to the CAPTV regarding the ME and of the ME declarations to the region's CRPV (Clermont-Ferrand, Grenoble, Lyon, Saint-Etienne) has been carried out. The place of occurrence, the event's description and its consequences and data regarding the patient were collected. In addition to that, the regional drug observatory OMEDIT analysis has allowed to determine the ME's types (REMED characterization, never event?) and to look for the results of a potential thorough analysis. The study reported 580 calls for 590 ME and 583 patients. ME mostly affected the ambulatory/domicile sector (76%), the medico-social sector (14%) and the healthcare facilities sector (7%). It usually was about dose errors, medication errors and patient errors with a different profile in each sector. The majority of errors (85%) occurred at the administration step. Almost all the observed ME were confirmed errors having reached the patient (99.5%) but only a few had serious consequences. One out of 5 ME was eligible for a thorough analysis but even less were subjected to that kind of analysis. The main never event concerned the unidose in the ambulatory sector. The health products involved were mostly a single medication (75%) and then the patient's full treatment (12%). The CRPV/CAPTV/OMEDIT's skills are complementary for the gathering, the analysis and the management of the ME. Training campaigns and support are to be considered for the professionals and especially within the medico-social facilities.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Mots clés : Erreurs médicamenteuses, Étude prospective, Gestion des risques, Formation continue

Keywords : Medication errors, Prospective study, Risk management, In-service training


Plan


© 2019  Société française de pharmacologie et de thérapeutique. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Ajouter à ma bibliothèque Retirer de ma bibliothèque Imprimer
Export

    Export citations

  • Fichier

  • Contenu

Bienvenue sur EM-consulte, la référence des professionnels de santé.
L’accès au texte intégral de cet article nécessite un abonnement.

Déjà abonné à cette revue ?

;

Mon compte


Plateformes Elsevier Masson

Déclaration CNIL

EM-CONSULTE.COM est déclaré à la CNIL, déclaration n° 1286925.

En application de la loi nº78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, vous disposez des droits d'opposition (art.26 de la loi), d'accès (art.34 à 38 de la loi), et de rectification (art.36 de la loi) des données vous concernant. Ainsi, vous pouvez exiger que soient rectifiées, complétées, clarifiées, mises à jour ou effacées les informations vous concernant qui sont inexactes, incomplètes, équivoques, périmées ou dont la collecte ou l'utilisation ou la conservation est interdite.
Les informations personnelles concernant les visiteurs de notre site, y compris leur identité, sont confidentielles.
Le responsable du site s'engage sur l'honneur à respecter les conditions légales de confidentialité applicables en France et à ne pas divulguer ces informations à des tiers.