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Chirurgie de l'exophtalmie dysthyroïdienne - 26/09/19

[22-358-A-10]  - Doi : 10.1016/S2352-3999(19)78214-4 
F. Boutault , C. Dekeister, P. Kantor, Z. Cavallier, A. Prévost, F. Lauwers
 Service de chirurgie maxillo-faciale et de chirurgie plastique de la face, Purpan PPR, 31059 Toulouse, France 

Auteur correspondant.

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Résumé

L'exophtalmie se définit comme une protrusion excessive des globes oculaires dans les cavités orbitaires, mesurable en millimètres par rapport au rebord orbitaire latéral. Elle constitue un des trois signes majeurs de l'orbitopathie thyroïdienne (OT) avec les troubles oculomoteurs et la rétraction palpébrale supérieure. Elle est liée à l'augmentation, dans une cavité osseuse rigide, du volume du contenu orbitaire (graisse et muscles essentiellement), infiltrés par les processus inflammatoires en rapport avec des phénomènes dysimmunitaires. Les conséquences peuvent n'être qu'esthétiques, par dégradation de l'aspect du visage, mais elles peuvent aussi être fonctionnelles, avec douleurs et irritations, et même baisse plus ou moins sévère de l'acuité visuelle, notamment en cas de neuropathie optique compressive (NOC). La chirurgie de décompression s'envisage parfois en urgence pour traiter la NOC, mais le plus souvent à froid, au stade des séquelles irréversibles, une fois le problème thyroïdien traité et la situation endocrinienne stabilisée depuis au moins six mois. Elle peut être uni- ou bilatérale selon les cas. Chirurgicalement, on peut intervenir : soit sur le contenant, c'est-à-dire les parois de l'orbite osseuse, pour l'agrandir ; soit sur le contenu, c'est-à-dire la graisse, seul élément partiellement réséquable, pour en diminuer le volume. En pratique, la chirurgie du contenant s'adresse aux parois médiale, inférieure ou latérale, réalisant une trépanorésection plus ou moins complète d'une ou plusieurs de ces trois parois, par diverses voies, endoscopiques, cutanées ou conjonctivales. La résection graisseuse se fait généralement par voie palpébrale supérieure. L'association de ces deux techniques est possible dans les cas où un recul important est souhaité. Il y a en fait de nombreux protocoles qui varient d'une équipe à l'autre et rendent les comparaisons assez peu fiables, notamment concernant la chirurgie osseuse. Des complications sont toujours possibles avec cette chirurgie, au premier rang desquelles il faut mentionner les troubles oculomoteurs, parfois aggravés voire créés par la décompression. Mais les résultats en sont généralement très favorables, tant sur le plan fonctionnel que morphologique ou esthétique, sous réserve de la prise en compte secondaire des autres atteintes orbitaires et notamment de la rétraction palpébrale. Ceci renforce la nécessité d'une prise en charge pluridisciplinaire de l'OT, la chirurgie de décompression devant s'intégrer dans un plan de traitement médical (à visée endocrinienne) et chirurgical (pour les autres composantes de l'OT), et ceci dans un ordre immuable : elle doit notamment précéder toute éventuelle chirurgie oculomotrice, la chirurgie palpébrale constituant la dernière étape.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Mots-clés : Maladie de Basedow, Orbitopathie dysthyroïdienne, Exophtalmie, Décompression orbitaire


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