Le diagnostic de fistule pancréatique (FP) pourrait être facilité par les nouvelles techniques d'imagerie non invasives (scanographie en coupes fines [TDM], pancréato-IRM). Les résultats du traitement conservateur (nutrition entérale et analogues de la somatostatine), complété en cas d'échec par la pose endoscopique d'une prothèse pancréatique, sont mal connus. Le but de cette étude était d'évaluer: a) les performances de la TDM et de la pancréato-IRM pour le diagnostic de FP; b) les résultats d'un algorithme de traitement instauré de manière progressive — traitement conservateur, endoscopique allant jusqu'à la chirurgie.

Seize malades consécutifs (13 H; âge médian 42 (14-54) ans) ayant une pancréatite chronique (alcoolique: 15, héréditaire: 1) et une FP persistante étaient inclus de mars 2001 à décembre 2003. La FP se traduisait soit par une ascite (N = 9) soit par un épanchement pleural (N = 6) riche en lipase (médiane: 7 800 [506 à 59 000] U/mL). Des malades ayant une FP communiquant avec un pseudo-kyste ont été exclus.

Le diagnostic de FP et de son siège était effectué respectivement chez 12/16 malades par la TDM et 14/15 malades par la pancréato-IRM (siège céphalique: N = 5; isthmique: N = 5; corporéocaudal: N = 6) et confirmé par la pancréatographie rétrograde ou la chirurgie chez 9 malades. Il existait une atrophie parenchymateuse localisée en regard de la rupture chez 12 malades (75 %). Le traitement de la FP après un suivi médian de 30 mois (18-51) était le suivant: 3 malades étaient opérés d'emblée (dont 2 pour surinfection du liquide à la ponction initiale). Chez 7 des 13 malades restants, le traitement conservateur simple (nutrition entérale associée à l'injection sous-cutanée de dérivés retard de somatostatine) était efficace. Une prothèse transpapillaire, posée avec succès chez 4 des 6 autres malades, était efficace chez 2 malades; les 4 autres malades ont nécessité une chirurgie. La localisation de la fistule avec des méthodes non invasives, possible chez tous les malades, a guidé le type de chirurgie: pancréatectomie réglée (N = 3) ou dérivation (N = 4).

La TDM et la pancréato-IRM permettent la localisation de la rupture pancréatique et du trajet fistuleux, guidant ainsi le geste endoscopique ou chirurgical. Il est licite d'adopter un algorithme de traitement allant de manière progressive et débutant par un traitement conservateur (nutrition entérale ± analogues de la somatostatine). La chirurgie reste indiquée pour 44 % des malades.

Diagnosis of internal pancreatic fistulae (IPF) resulting in ascites or pleural effusions may be facilitated by multislice helical CT-scan and MR-pancreatography [MRP]). Conservative treatment with parenteral nutrition and somatostatin analogues (± pancreatic stenting) yields varying results. We aimed to evaluate the usefulness of helical CT and MRP in the diagnosis of IPF. The outcome of patients when the following stepwise treatment algorithm is applied is also descried: i) conservative (enteral nutrition and somatostatin analogues); ii) endoscopic stenting; iii) surgery.

Sixteen consecutive patients (13 M; median age 42 (14-54) yrs) with chronic pancreatitis (alcoholic 15, hereditary 1) and an IPF were prospectively included between March-01 to December-03. All serous effusions (ascites, N=10; pleural effusion, N=6) contained high lipase [median: 7800 (506-59000) U/mL]. Patients with fistulae communicating with pancreatic pseudocysts were not included.

The diagnosis of IPF and its site were determined in 12/16 patients by CT and 14/15 patients by MRP (site of rupture: head: N=5; isthmus: N=5; body-tail: N=6) and confirmed by ERCP or surgery in 9. Localized atrophy of pancreatic parenchyma adjacent to pancreatic duct rupture was observed in 12 patients (75%). The median follow-up was 30 months (18-51). Early surgery was required in 3 patients (2 with infection of serous fluid at initial aspiration analysis). Thirteen entered the treatment algorithm: — seven patients responded favorably (54%) to conservative treatment (enteral nutrition and somatostatin analogues); — pancreatic stenting, possible in 4 of 6 patients, was successful in closing the IPF in 2; — surgery was required in the 4 remaining patients. Preoperative localization of the rupture site was possible in all patients using non-invasive imaging thus guiding elective intervention in all patients requiring surgery.

Helical CT scan and MRP are useful in localizing MPD rupture sites and fistulae and may obviate the need for pancreatic opacification. A systematic treatment algorithm can be safely used starting with medical strategies (enteral nutrition safely replacing the parenteral route) progressing to endoscopy and finally surgery. Overall about 44% of patients require surgery initially or at follow-up.