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Méningite à pneumocoque et résistance bactérienne - 01/01/02

D.  Floret * *Auteur correspondant

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Résumé

L'émergence des souches de pneumocoques (PNO) résistants (R) a amené à changer les protocoles thérapeutiques des méningites, l'amoxicilline n'étant plus adaptée. L'apparition de souches à sensibilité diminuée aux céphalosporines de 3e génération (C3G) a contraint au recours à une bithérapie, l'association C3G + vancomycine ayant un effet synergique. Aussi cette association semble devoir être actuellement recommandée en première intention devant toute méningite supposée à PNO. Le maintien ou non de la bithérapie est ultérieurement décidé en fonction de l'évolution et de la sensibilité du germe. Les souches de haut niveau de résistance (CMI C3G ≥ 4 μg ml-1) et les souches tolérantes à la vancomycine peuvent être à l'origine d'échecs thérapeutiques, malgré l'augmentation des posologies de C3G. La rifampicine, la fosfomycine, voire l'imipenem malgré le risque de convulsions, représentent des alternatives, en attendant la mise à disposition de quinolones actives sur le PNOR et dénuées de toxicité. La corticothérapie a été incriminée naguère dans des rechutes de méningite à PNO et son utilisation est discutable en l'absence d'évidence d'un effet bénéfique. Le phénomène de résistance implique des modalités particulières d'investigation et de surveillance des méningites à PNO : toute souche isolée du liquide céphalorachidien (LCR) doit faire l'objet d'un dépistage de la résistance par la méthode du disque à l'oxacilline puis d'une détermination de la CMI aux C3G par le E test. La stérilisation du LCR doit être impérativement contrôlée entre la 36e et la 48e heure. Toutes les études actuelles montrent l'absence de différence de pronostic entre les méningites à PNO sensibles et celles liées à un PNOR. Ces données rassurantes doivent cependant être interprétées avec prudence car elles ne différencient pas résistance à la pénicilline et résistance aux C3G qui représente le véritable problème, les souches résistantes aux C3G restant pour l'instant très minoritaires. Le nouveau vaccin pneumococcique conjugué devrait changer radicalement la situation s'il se confirme capable de réduire significativement la circulation des souches de PNOR.

Mots clés  : Méningite à pneumocoques ; Résistance bactérienne.

Abstract

The emergence of resistance has imposed a modification of the protocols for the treatment of Streptococcus pneumoniae (S pneumoniae) bacterial meningitis. Amoxicillin is no longer adapted. As resistance to C3G appeared, a synergistic effect of an association C3G + vancomycine was demonstrated. Thus currently this association should be recommended in any case of meningitis supposedly due to S pneumoniae. The treatment is then modified according to the evolution and the minimal inhibition concentration (MIC) of the bacteria. The strains carrying a high level of resistance to cephalosporin (MIC ≥ 4 μg ml-1) or tolerant to vancomycine may cause a therapeutic failure despite an increase of the dosage of cephalosporin. Rifampicin, fosfomycine, or imipenem (despite its risk of convulsions), may represent alternative options, as long as we do not have safe quinolones active on resistant strains of S. pneumoniae. Dexamethasone has been formerly implicated in the relapse of pneumococcal meningitis. Furthermore, its use is questionable since no evidence of a therapeutic benefit has been clearly demonstrated. As a consequence of the resistance phenomenon the management of S. pneumoniae meningitis must include particular measures: at least resistance to penicillin must be checked by the oxacilline disk and the MIC to C3G must be measured by E test; aCSF sample should be obtained between 36 and 48 hours following the beginning of the treatment to ckeck its sterilization. All recent studies have shown a similar prognosis of meningitis due to resistant S. pneumoniae as compared to those due to sensitive strains. However, these data should be interpreted with caution since in these studies, pneumococcus resistant to cephalosporin (the real problem) are not separated from those only resistant to penicillin. Furthermore, presently, the incidence of strains highly resistant to cephalosporin is still low. The new conjugated vaccine against pneumococcus should change the situation if its ability to prevent the circulation of resistant strains is confirmed.

Mots clés  : Meningitis, pneumococcal ; Drug resistance, microbial ; Child ; Clinical protocols.

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Vol 9 - N° 11

P. 1166-1172 - novembre 2002 Retour au numéro
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