Les ulcérations cutanées iatrogènes sont bien décrites avec le nicorandil, le méthotrexate, l’acide rétinoïque tout trans. Nous présentons un cas exceptionnel d’ulcérations cutanées à prédominance scrotale imputable au gel diclofénac.

Patient de 89 ans aux antécédents d’insuffisance cardiaque, canal lombaire étroit, spondylarthite ankylosante depuis 2014 traité depuis plusieurs années par furosemide, dabigatran, bisoprolol mirtazapine, paracétamol+codéine, tamsulosine, acide zoledronique. Il présentait depuis septembre 2016 une douzaine d’ulcérations cutanées peu douloureuses de 2 à 5cm de diamètre dispersées sur le tronc, les fesses et le scrotum, non améliorées par les mesures de décharge ni les soins locaux. Le patient était vu dans le service en octobre 2017 avec une cicatrisation spontanée des deux tiers des ulcérations du tronc mais une aggravation de celles du scrotum (Annexe A). Une histologie d’une ulcération du dos montrait un aspect de bourgeon charnu et un infiltrat dermique lympho-plasmocytaire avec quelques éosinophiles. Le fils du patient nous apprenait en fin de consultation que son père appliquait dans la région lombaire depuis octobre 2015 mais surtout depuis janvier 2017 une quantité croissante de diclofénac émugel (diclofénac 1 %, diethylamine) atteignant 6 tubes par mois. Son arrêt permettait une cicatrisation complète en deux semaines. Une courte rechute survenait un mois plus tard après utilisation intensive d’Algesal superactive (ac salycilique, diéthylamine, myrtécaïne) dont l’utilisation plus modérée permettait une guérison définitive.

Les causes les plus fréquentes d’ulcérations cutanées ne sont pas iatrogènes mais mécaniques, vasculaires, infectieuses, tumorales ou inflammatoires (maladie de Behçet, pyoderma gangrenosum…) ou infectieuses. Les RCP du diclofénac gel ne mentionnent qu’un risque très rare d’ulcération. Dans notre cas, bien que les ulcérations n’aient pas concerné la zone d’application du gel, la guérison rapide après arrêt du diclofénac et l’absence d’autre étiologie plaident pour son imputabilité, considérée comme possible par le Centre régional de pharmacovigilance.

Dans la base nationale de pharmacovigilance sont trouvées 6 observations d’ulcérations cutanées après des applications topiques de diclofénac. Pour quatre d’entre elles les lésions sont situées sur le site d’application, pour les deux autres cas à distance du site d’application, sur la sphère génitale.

Dans la littérature est rapporté un cas d’ulcère scrotal chez un patient traité par méthotrexate et diclofénac pour lequel la responsabilité des deux médicaments était évoquée. Les ulcérations ano-rectales étaient classiques avec les suppositoires de diclofénac qui ne sont plus commercialisés en France.

Des ulcérations cutanées inexpliquées notamment scrotales doivent faire rechercher par un interrogatoire rigoureux une cause iatrogène, incluant l’utilisation topique d’AINS.