La maladie de Paget (MP) est une tumeur cutanée rare caractérisée par la prolifération de cellules de Paget dans l’épiderme. Alors que la MP mammaire est associée à un cancer du sein dans plus de 90 % des cas, la MP extra-mammaire s’associe à un cancer sous-jacent dans 11 à 30 % des cas. En cas d’atteinte métastatique, le traitement repose sur des chimiothérapies dont l’efficacité est de courte durée et le pronostic est alors très sombre.

Un patient de 64 ans présentait des plaques érythémateuses suintantes périanales prurigineuses évoluant depuis 2 ans associées à une adénopathie inguinale de 5cm. Après une biopsie cutanée permettant de retenir le diagnostic de MP, une chirurgie de résection large montrait une prolifération carcinomateuse polypoïde sous la muqueuse malphighienne anale, associée à une prolifération intra-épithéliale adjacente faites de cellules isolées à migration pagétoïde. En immunohistochimie la prolifération intra-épithéliale exprimait CK8, CK20, CK7 ; alors que la prolifération carcinomateuse du chorion exprimait la chromogranine, la synaptophysine et P63 (sans CK7 ni CK20). La biopsie ganglionnaire était en faveur d’une métastase ganglionnaire de ce carcinome, avec différenciation neuroendocrine (CK8, CK20, synaptophysine, et chromogranine +). Devant l’atteinte ganglionnaire associée à un nodule pulmonaire suspect, le patient était traité par chimiothérapie, d’abord paclitaxel 80mg/m² (3 cycles, arrêt pour progression) puis cisplatine gemcitabine (3 cycles, arrêt pour progression). Devant une expression de PDL1 par 1 à 10 % des cellules tumorales, et faute d’alternative thérapeutique (pas de cible mutationnelle actionnable, HER2 non surexprimé), il était traité par nivolumab 3mg/kg/2 semaines. Après 6 cycles, on notait une réponse dissociée ; à 12 cycles, il était en réponse complète (TEP, Annexe A). La réponse persiste actuellement à 21 mois, sans toxicité. La biopsie d’une plaque résiduelle du pli interfessier a montré la persistance de MP strictement in situ (à 18 mois d’anti-PD1).

Le traitement des MP extra-mammaires secondaires associées à un carcinome peu différencié est un challenge thérapeutique. L’expression de PDL1 par les cellules tumorales a été rapportée dans 13 % des carcinomes sudoraux. Alors que la MP extra-mammaire in situ n’exprime pas PDL1 (Karpathiou, 2018), la MP invasive ou en association à un carcinome sous-jacent l’exprime parfois (Duverger, 2019). Chez notre patient, cela a fourni un rationnel pour l’utilisation hors AMM du nivolumab.

Le nivolumab peut être une alternative thérapeutique dans le traitement d’un carcinome anal associé à une MP extra-mammaire, réfractaire à la chimiothérapie.