Depuis la publication princeps rapportant l’efficacité du méthotrexate (MTX) seul ou associé à 20mg/j de prednisone (1), 16 études ouvertes ont été publiées. La méta analyse qui les a intégrées (2) a estimé un taux de repousse complète de 35 % (IC95 %=25–48 %), (44 % chez les adultes) et un taux de repousse>50 % de 63 % (IC95 %=54 %>71 %) (69 % chez les adultes).

Étude multicentrique randomisée en double aveugle comportant 2 phases : Phase 1 (M0 à M6) : randomisation : MTX : 20 à 25/semaine po versus placebo. Phase 2 (M6 à M12) : les patients ayant obtenu une repousse>25 % (évaluée par 3 experts indépendants) restaient dans leur groupe de randomisation jusqu’à M12. Les autres patients étaient à nouveau randomisés MTX+prednisone 20mg/j puis 15mg/j versus MTX+placebo. Critères d’inclusion pelade totale ou universelle évoluant sans repousse depuis au moins 6 mois malgré des traitements antérieurs. L’évaluation de la repousse à M12 était réalisée par les investigateurs, les patients et par 3 experts indépendants.

Un total de 89 patients d’âge moyen 38,6±14,3 ans ont été inclus, dont 66 provenaient d’un centre spécialisé dans la pathologie du cuir chevelu. La durée médiane d’évolution de la pelade était de 5,8 ans [1,7–12,5]. Le taux de repousse complète à M12 chez les patients ayant obtenu une repousse>25 % à M6 et étant restés dans leur groupe de randomisation initial (critère de jugement principal) était de 1/45 (MTX) versus 0/44 (placebo). Le taux de repousse complète (évaluée par 3 experts indépendants) chez les patients re-randomisés à M6 variait de 12 % à 38 % (MTX+prednisone) versus 12 % (MTX+placebo) et le taux de repousse>50 % était de 50 % (MTX+prednisone) versus 12 % (MTX+placebo). Aucun effet secondaire (ES) grave n’a été observé. Le taux d’ES à M6 était de 45 % dans le bras MTX (nausées, fatigue) versus 16 % dans le bras placebo (fatigue). Le taux d’ES à M12 des patients re-randomisés dans les bras MTX+prednisone était de 38 % à 44 % (diabète, prise de poids). L’appréciation de la repousse par les patients, les investigateurs et les experts étaient très concordante : R=0,96, R=0,81, R=0,89.

Cette étude confirme l’efficacité du MTX dans les formes les plus sévères de pelades (totales et universelles d’évolution chronique ayant résisté à des traitements antérieurs), surtout lorsqu’il est associé à de faibles doses de prednisone. L’efficacité légèrement moindre que celle rapportée dans la méta-analyse récente est vraisemblablement liée à un biais de sélection puisque 70 % des malades ont été inclus par un centre tertiaire. La combinaison avec une corticothérapie à faible dose ne semble pas augmenter la fréquence des ES de manière importante.