Les anti-histaminiques H1 (anti-H1) constituent la 1ère ligne de traitement pour l’urticaire chronique spontanée (UCS). En cas d’inefficacité (UCS dits « réfractaires »), l’omalizumab ou un traitement immunosuppresseur peuvent être proposés. L’objectif de cette étude était, en situation d’échec d’une monothérapie anti-H1, d’évaluer l’efficacité du méthotrexate (MTX) associé à un anti-H1 sur la rémission clinique de l’UCS par rapport à un anti-H1 seul.

Un essai contrôlé randomisé en add-on, multicentrique, réalisé en double aveugle en groupes parallèles a été mené. Les patients répondants aux critères diagnostiques de l’UCS et en échec des anti-H1 pendant 3 mois (3 anti-H1 différents ou association de 2 anti-H1 ou 1 anti-H1 à double dose) étaient inclus et randomisés dans le bras MTX (0,2mg/kg/semaine) ou le bras contrôle (placebo du MTX), en adjonction à un anti-H1. En cas d’efficacité jugée insuffisante à 8 semaines, le MTX ou placebo) était augmenté à 0,25mg/kg/semaine, jusqu’à 18 semaines (S18). À S18, le MTX (ou placebo) était arrêté, les anti-H1 étaient continués seuls jusqu’à S26 (Annexe A). Le critère de jugement principal était la rémission complète (RC) de l’UCS à 18 semaines définie comme l’absence de lésions dans les 30jours précédant S18. L’analyse du critère de jugement principal était réalisée en intention de traiter [ITT] (imputation par l’échec en cas de données manquantes). Cet essai a été accepté par un comité de protection des personnes.

De novembre 2011 à mai 2016, 75 patients ont été randomisés : 39 dans le groupe MTX et 36 dans le groupe placebo (Annexe A). Dans l’analyse en ITT, 3 patients du groupe MTX (7,9 %) et 0 patient du groupe placebo (0,0 %) ont eu une RC à 18 semaines (différence, 7,9 points de pourcentage [intervalle de confiance (IC) 95 % −4,0 à 20,8], p=0,24). Onze patients dans le groupe MTX (29,0 %) et 6 patients dans le groupe placebo (18,8 %) avaient moins de 7jours avec des lésions d’urticaire (différence, 10,2 points de pourcentage [IC 95 % −10,2 à 28,8], p=0,40). Des effets indésirables cliniques sont survenus chez 56,4 % des patients du groupe MTX et 50,0 % dans le groupe placebo (p=0,58), il s’agissait principalement de troubles digestifs. Les effets indésirables biologiques étaient plus fréquents dans le groupe MTX, principalement des augmentations de transaminases (59,0 % vs 30,6 %, p=0,01).

Les traitements immunosuppresseurs sont souvent utilisés dans les UCS réfractaires aux anti-H1. Cependant, dans notre étude, le MTX en adjonction à un traitement par anti-H1 n’a pas significativement amélioré l’obtention de la RC de l’UCS à 18 semaines comparativement à un anti-H1 seul.

Notre étude n’a pas démontré l’intérêt d’ajouter du MTX associé aux anti-H1 (add-on) dans les UCS réfractaires.