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Nouveaux enjeux éthiques autour de la dialyse - 30/03/08

Doi : 10.1016/j.lpm.2007.04.040 

Isabelle Tostivint

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Résumé

Points essentiels

Si le premier devoir éthique d'un médecin est de maîtriser la technique, il ne se résume pas, pour les néphrologues, à connaître les grands principes de la dialyse et à les appliquer à tous les patients ayant une insuffisance rénale.

Historiquement véritable promesse éthique, la dialyse a révolutionné la prise en charge des insuffisants rénaux chroniques ménageant un temps de vie précieux en l'attente de transplantation rénale. Contraints par une offre de soins bien inférieure à la demande, les néphrologues d'alors sélectionnaient les patients, pour ne retenir que les personnes jeunes, peu malades. Ces décisions étaient probablement partagées. Ce contexte “contraint” de l'offre de dialyse offrait un contexte différent pour la réflexion éthique quant aux sélections de patients.

Aujourd'hui, dans le contexte modifié, la dialyse ne tient plus toujours ses promesses éthiques. L'offre de dialyse est très importante et les contre-indications à la mise en dialyse sont rares en pratique. Pourtant, il est parfois permis de douter de la pertinence de cette technique, la population de dialysés chroniques ne cessant de vieillir et ayant des comorbidités lourdes leur interdisant l'accès à la greffe.

La dialyse pourrait-elle devenir malfaisante ? Elle peut, utilisée à mauvais escient, entraver la qualité de vie. Il y a de plus en plus de situations où il est permis de douter de la bienfaisance de cette technique probablement pas toujours adéquate si l'on ne veut pas perdre de vue l'objectif de la mission médicale : prendre soin sans guérir obligatoirement.

Évitons l'aveuglement éthique lié à la technique. Utilisons-la de manière adéquate en recherchant différents types d'utilisation de la dialyse. Dialyser ou pas, telle n'est pas toujours la question essentielle. L'essentiel demeure notre mission de soin, au-delà de la quantité de vie nous nous devons d'en améliorer la qualité, surtout en fin de vie.

Mener à bien cette mission de soin, voire d'accompagnement des patients, c'est savoir ne pas débuter, limiter, ou espacer les séances, les raccourcir… Cette mission ne peut se faire sans formation en soins palliatifs du personnel travaillant en néphrologie puisqu'il revient à la discipline d'assumer, jusqu'au bout et en confiance, les soins de ces patients très malades, hors des unités de soins palliatifs qui n'ont pas été créées pour eux et semblent non adaptées à leur prise en charge.

Abstract

Key points

Although a physician's first ethical duty is to master the relevant techniques, it is not enough for kidney specialists to know the major principles of dialysis and apply them to all patients with kidney failure.

Historically a truly ethical promise, dialysis revolutionized the management of chronic kidney disease by sparing life for the time needed to wait for renal transplantation. Constrained by a supply considerably lower than demand, the nephrologists of that time selected patients, treating only the young and relatively healthy. These decisions were probably made jointly with others. Ethical reflections about patient selection at that time thus took place in a different setting, where the supply of dialysis was limited.

Today, in a different context, dialysis has not always kept its ethical promises. It is widely available, and its practical contraindications are rare. Nonetheless, we can sometimes doubt its pertinence, as the population on chronic dialysis becomes increasingly elderly and increasingly ill, with comorbidities that contraindicate transplantation.

Might dialysis become harmful? Used ill-advisedly, it can hinder the quality of life. There are increasingly more situations in which we may doubt its salutary effects and conclude that it is not always adequate to fulfill the real objective of medicine: providing care, without necessarily curing.

We must avoid ethical blindness about this technique. Let us use it well by looking for different types of use for it. To dialyze or not to dialyze, that is not the question. What matters is our mission of care — beyond the quantity of life we must improve its quality, especially at its end.

To succeed in providing this care is not to know to how begin, limit, space out or shorten sessions. It requires instead that professionals working in nephrology be trained in palliative care for it is their job to provide care to the very end to these very sick patients, outside of palliative care units, which do not seem to have been created for them or adapted to their needs.


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Vol 36 - N° 12-C2

P. 1875-1881 - décembre 2007 Retour au numéro
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