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Dermo-hypodermites bactériennes nécrosantes et fasciites nécrosantes - 08/01/20

[45-150-A]  - Doi : 10.1016/S1286-9325(19)68653-X 
R. Beccari a, I. Auquit-Auckbur b,
a Clinique du Cèdre, 950, rue de la Haie, 76230 Bois-Guillaume, France 
b Service de chirurgie plastique et de chirurgie de la main, Pavillon Devé 1, CHU Charles-Nicolle, 1, rue de Germont, 76031 Rouen cedex, France 

Auteur correspondant.

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Résumé

Les dermo-hypodermites bactériennes nécrosantes (DHBN) et les fasciites nécrosantes (FN) sont des pathologies infectieuses du revêtement cutané peu fréquentes mais gravissimes. Il s'agit d'une infection nécrosante du derme et de l'hypoderme pour les DHBN pouvant s'étendre aux fascias dans les FN, voire évoluer vers les muscles sous-jacents, aboutissant à des myosites infectieuses. Elles constituent les rares urgences vitales de traitement chirurgical dans la spécialité « chirurgie plastique » et peuvent concerner aussi d'autres spécialités chirurgicales en fonction des localisations de l'atteinte (urologie pour les gangrènes de Fournier, orthopédie pour les FN des membres et oto-rhino-laryngologie et chirurgie maxillofaciale pour les FN cervicofaciales). Leur prise en charge est pluridisciplinaire, associant en particulier les chirurgiens, les dermatologues, les réanimateurs, les infectiologues mais aussi, sur le long terme, les kinésithérapeutes et les orthésistes. Le diagnostic est réalisé à partir d'un faisceau d'arguments essentiellement cliniques (douleur, fièvre, érythème cutané extensif avec souffrance et nécrose associée, signe de sepsis, voire choc) et des critères biologiques (hyperleucocytose, protéine C réactive élevée, voire cytolyse hépatique, augmentation des lactates). Le traitement initial médicochirurgical doit être mis en œuvre sans délai. Il consiste en l'excision en urgence de tous les tissus nécrotiques ou envahis, leur débridement, la mise en place d'une antibiothérapie et des mesures de réanimation adaptées. Le délai de la prise en charge initiale est déterminant pour le pronostic qui reste grevé de 20 à 30 % de mortalité. Après un second look à moins de 24 heures et une réanimation adaptée, plusieurs temps de pansements sous anesthésie, voire d'excisions complémentaires, sont nécessaires. La reconstruction du revêtement cutané fait intervenir différentes techniques en fonction de l'étendue de la perte de substance et de l'exposition des structures sous-jacentes : greffes de peau, plus rarement lambeau. Les amputations des membres peuvent être nécessaires. Des séquelles importantes sur le plan esthétique, voire fonctionnel, sont la règle.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Mots-clés : Fasciite nécrosante, Dermo-hypodermite bactérienne nécrosante, Infection cutanée, Urgence chirurgicale, Choc septique, Excision cutanée, Antibiothérapie, Réanimation


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