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Gestione chirurgica per via aperta ed endovascolare delle dissecazioni acute di tipo B - 09/01/20

[43-149-A]  - Doi : 10.1016/S1283-0801(19)43333-5 
A. Boitet, MD, Chef de clinique-assistant, E. Faure, MD, Chef de clinique-assistant, S. El Batti, MD, PhD, Maître de conférence des Universités, praticien hospitalier, P. Julia, MD, PhD, Professeur des Universités, praticien hospitalier, J.-M. Alsac, MD, PhD, Professeur des Universités, praticien hospitalier
 Service de chirurgie cardiovasculaire, Hôpital européen Georges-Pompidou, 20, rue Leblanc, 75015 Paris, France 

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Riassunto

La gestione delle dissecazioni aortiche di tipo B acute è una delle sfide contemporanee dellachirurgia vascolare, sia per il trattamento delle complicanze precoci, comela rottura e la malperfusione, che per la prevenzione delle complicanze tardive, come l'evoluzione aneurismatica. Il trattamento medico ottimale è il trattamento di prima linea nei pazienti con una dissecazione aortica di tipo B acuta non complicata e deve essere iniziato precocemente in tutti i pazienti. Il suo obiettivo è doppio: da una parte, controllare in maniera rigorosa la pressione arteriosa sistolica (obiettivo < 120 mmHg) e la frequenza cardiaca (obiettivo < 60 bpm) e, dall'altra, di lottare contro il dolore. Deve essere eseguita una TC aortica di controllo dopo 48-72 ore, al fine di controllare la stabilità della dissecazione. Nei pazienti con una dissecazione aortica di tipo B acuta complicata o in caso di fallimento del trattamento medico, può essere considerato un trattamento chirurgico. Se la tecnica chirurgica per il trattamento delle dissecazioni aortiche di tipo B allostadio acuto ha conosciuto poche modifiche, lo sviluppo delle tecniche endovascolari per l'aorta toracica ha trasformato la gestione di questi pazienti, apportando un'alternativa meno invasiva a una chirurgia non priva di complicanze. Sebbene l'uso di un'assistenza circolatoria, il drenaggio del liquido cerebrospinale e la migliore gestione del paziente nel periodo perioperatorio abbiano migliorato i risultati della chirurgia convenzionaledell'aorta toracica discendente, lachirurgia endovascolare allo stadio acuto ha una morbimortalità chiaramente inferiore e costituisce il trattamento di prima intenzione in caso di complicanze. La trombosi parziale del canale falso, limitata il più delle volte al segmento coperto dall'endoprotesi, è uno dei problemi del trattamento endovascolare. Infatti, questo trattamento segmentario permette di apportare una risposta alle complicanzeacute ma spesso fallisce nel prevenire l'evoluzione aneurismatica a valle dell'endoprotesi, spiegando il tasso elevato di reinterventi. Dunque, è importante, negli anni a venire, per far evolvere l'approccio terapeutico per ottenere un trattamento più esteso della dissecazione. Questo richiede una buona conoscenza della fisiopatologia complessa di questa malattia, ma anche dei trattamenti attuali, sia endovascolari che chirurgici, senza dimenticare il trattamento medico indipensabile. La prima parte di questo articolo tratta l'epidemiologia delle dissecazioni aortiche: fisiopatologia, classificazioni, complicanze, eziologie, diagnosi ed evoluzione naturale. Laseconda parte riguarda la loro gestione terapeutica: trattamento medico e chirurgico con la descrizione delle tecniche chirurgiche convenzionali ed endovascolari, a volte innovative e, attualmente, in corso di valutazione. Infine, noi affrontiamo i risultati attuali di queste tecniche.

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Parole chiave : Dissecazione aortica acuta di tipo B, Endoprotesi toracica coperta, Stent toracoaddominale non coperto, Malperfusione


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