Au début du travail, il y a une répartition équivalente entre les variétés antérieures, transverses et postérieures. Toutes les variétés antérieures s'engagent dans cette position. La majorité des variétés transverses et postérieures tournent vers l'avant entre la fin du premier stade et le début du second stade du travail, quand l'apex de la tête fœtale commence à descendre dans l'excavation pelvienne. Après l'engagement, il ne persiste que 10 % de variétés postérieures, appelées variétés postérieures persistantes (VPP). Les faits cliniques montrent que la rotation des VPP dans l'excavation est souvent difficile et qu'elles sont une cause importante de césarienne, d'accouchement instrumental et de déchirure périnéale sévère. Les études échographiques montrent que la trajectoire des VPP est différente de celle des variétés antérieures. Le mouvement semi-circulaire d'enroulement autour de la symphyse pubienne des variétés antérieures est remplacé par une trajectoire en ligne brisée. La trajectoire des VPP reste descendante à la partie moyenne de l'excavation. Elles sont plus éloignées de l'arc antérieur du bassin que les variétés antérieures. L'application des principes universels de la mécanique à l'accouchement montre que la flexion et la rotation de la tête fœtale sont indissociables. Les VPP tournent moins bien dans l'excavation car elles sont mal fléchies, ce qui augmente le grand diamètre de la présentation et diminue la longueur du bras de levier rotateur nécessaire à la rotation passive de la tête sous l'influence de la poussée utérine et de la réaction de l'arc antérieur du bassin. Trois méthodes sont proposées pour tourner les VPP. Les thérapies posturales (quatre pattes, décubitus latéral, etc.) sont d'usage courant mais n'ont pas démontré leur efficacité. L'efficacité de la rotation manuelle n'est suggérée que par un petit nombre d'études rétrospectives ou observationnelles. La rotation instrumentale reste la principale option thérapeutique. La grande rotation aux forceps exige une expérience qui est de moins en moins compatible avec l'évolution des pratiques obstétricales et la formation des jeunes praticiens. La ventouse est un instrument de flexion directe et de rotation induite. C'est l'option la plus sûre pour les praticiens qui n'ont pas une grande expérience des forceps. Elle permet d'obtenir la rotation des VPP dans environ 60 % des cas, avec un risque de lésion obstétricale du sphincter anal de l'ordre de 1 % dans les équipes entraînées.