La chirurgie d’exentération orbitaire est une chirurgie traumatisante tant sur le plan anatomique que psychologique. Elle est principalement réservée à la prise en charge de cancers orbitaires ou à extension orbitaire. L’absence de bénéfice en termes de survie globale et le développement de nouveaux traitements médicaux ces dernières années tendent à remettre en cause cette intervention. L’objectif de notre revue est de répondre à la question suivante : la chirurgie d’exentération orbitaire a-t-elle encore sa place en 2019 ?

Une revue de la littérature a été réalisée à partir des bases de données PUBMED et MEDLINE. Les termes suivants ont été saisis puis croisés ensemble : « orbital exenteration », « exenterated socket », « overall survival », « life expectancy », « orbital reconstruction », « socket reconstruction ». Ont été inclus dans cette revue les articles de cancérologie datant des 15 dernières années en dichotomisant les articles publiés par les équipes oculoplastiques versus ORL.

Dix-neuf articles ont été inclus dans cette revue. Les tumeurs palpébrales représentent la première cause d’exentération orbitaire. Le carcinome basocellulaire est la tumeur la plus fréquemment incriminée, même si le carcinome sébacé et le carcinome épidermoïde conjonctival sont les tumeurs les plus fréquemment rencontrées dans les séries asiatiques. L’exentération non conservatrice des paupières est l’intervention la plus souvent pratiquée. La reconstruction orbitaire dépend des chirurgiens qui la pratiquent : la cicatrisation dirigée et la greffe de peau mince sont privilégiés par les oculoplasticiens alors que les lambeaux régionaux, voire libres sont l’apanage des ORL. La principale complication peropératoire est la fistule de LCR qui survient entre 0 et 13 % suivant les séries. Les complications postopératoires sont dominées par la fistule ethmoïdale et l’infection du site opératoire qui surviennent entre 0 et 50 % et 0 et 43 % des cas respectivement. La chirurgie d’exentération permet la réalisation de résections tumorales R0 dans 42,5 à 97 % des cas. La survie globale post-exentération orbitaire est en moyenne de 83 % (50,5–97) et 65 % (37–92) à 1 et 5 ans respectivement. Les principaux facteurs de risque péjoratifs identifiés sont : l’âge, l’histologie tumorale (mélanome choroïdien de mauvais pronostic, carcinome basocellulaire de meilleur pronostic), une chirurgie d’exérèse non R0 et une tumeur localement avancée (taille>20mm, une acuité visuelle<20/400 et la présence de métastases au moment du diagnostic). Ces dernières années, plusieurs études ont rapporté des résultats encourageants dans la gestion des carcinomes basocellulaires, des cancers épithéliaux de la glande lacrymale ainsi que dans les mélanomes conjonctivaux localement avancés traités par thérapie ciblée ou immunothérapie. Dans certains cas, ces traitements ont permis d’éviter la réalisation d’une exentération orbitaire.

La chirurgie d’exentération conserve une place centrale dans notre arsenal thérapeutique. Bien qu’elle n’ait jamais clairement démontré son bénéfice en termes de survie globale, elle permet un contrôle local de qualité au prix d’une intervention de moins en moins invasive. L’avènement des thérapies ciblées et immunothérapies pourrait conduire à modifier nos attitudes thérapeutiques à l’avenir.

Orbital exenteration is a radical anatomically and psychologically disfiguring procedure. It is mostly performed for management of orbital cancers or cancers with orbital involvement. The lack of benefit in terms of overall survival and the development of new molecular therapies (targeted therapies, immunotherapy) in recent years leads us to question its use. The goal of our review is to answer to the following question: is orbital exenteration a viable procedure in 2019?

A literature review was performed using the PUBMED and MEDLINE databases. The following terms were used then crossed with each other: “orbital exenteration”, “exenterated socket”, “overall survival”, “life expectancy”, “orbital reconstruction”, “socket reconstruction”. Oncology articles from the past 15 years were included and separated into those in the oculoplastic literature and those in the ENT literature.

Nineteen articles were included in this review. Eyelid tumours represent the main etiology of orbital exenteration. Basal cell carcinoma is the most frequently incriminated tumor, while sebaceous carcinoma and conjunctival squamous cell carcinoma are the most frequently encountered in Asian series. Non-conservative orbital exenteration is the most prevalent surgery performed. Orbital reconstruction depends on the surgeon's speciality: healing by secondary intention and split thickness skin grafts are mostly performed by oculoplastic surgeons, whereas regional or free flaps are mostly performed by ENT surgeons. Cerebrospinal fluid leakage is the most common intraoperative complication, encountered in 0 to 13 % of cases. The most common postoperative complications are ethmoid fistula and infection of the operative site, encountered in 0 to 50 % and 0 to 43 % of cases respectively. Orbital exenteration allows surgical resection of R0 tumors in 42.5 % to 97 % of cases. Overall survival following orbital exenteration is 83 % (50.5–97) and 65 % (37–92) at 1 and 5 years respectively. Identified risk factors for poor overall survival are: age, tumor histology (worse prognosis with choroidal melanoma, better prognosis with basal cell carcinoma), non-R0 surgical resection, locally advanced tumors (size>20mm, BCVA<20/400 and the presence of metastases at diagnosis). Recent studies have demonstrated favorable outcomes when managing locally advanced basal cell carcinoma, lacrimal gland cancer and conjunctival melanoma with targeted therapies or immunotherapies without performing orbital exenteration.

Orbital exenteration remains a major part of our therapeutic arsenal. Although orbital exenteration has failed to demonstrate any overall survival benefit, it allows satisfactory local control of the disease with an increasingly less invasive procedure. The development of targeted therapies and immunotherapies may change our therapeutic decisions in the future.