Les concepts de radiobiologie décrits pour des doses par fraction dites classiques (1,8 à 2Gy) paraissent difficilement transposables aux hautes doses par fraction. Il existe en effet des mécanismes particuliers mis en jeu lors d’irradiation à hautes doses par fraction, impliquant notamment le microenvironnement vasculaire et la réponse immune anti-tumorale. Les « 5R » de la radiobiologie dite « classique » (facteurs influençant la réponse des cellules saines ou tumorales à l’irradiation) semblent jouer un rôle moins important en cas de hautes doses par fraction, et l’applicabilité du modèle linéaire-quadratique est débattue. Il est donc difficile d’obtenir des équivalences de doses de façon fiable, d’où l’importance d’encourager l’inclusion des patients dans des essais thérapeutiques, notamment en cas de traitements systémiques concomitants. En parallèle des irradiations en conditions stéréotaxiques, les irradiations flash définies par un débit de dose environ 2000 fois plus rapide qu’en irradiation « conventionnelle » permettent également de délivrer des hautes doses par fraction, avec une tolérance bien meilleure au niveau des tissus sains et sans perte d’efficacité anti-tumorale. Seule l’obtention de données prospectives robustes permettra de répondre aux questions du ratio bénéfice/risque à court et long termes de ces différentes techniques d’irradiation.

The radiobiological concepts described for conventional doses per fraction (1.8 to 2Gy) seem difficult to translate to high doses per fraction radiobiology. In fact, specific mechanisms are involved during high dose per fraction irradiation, involving vascular microenvironment damage and anti tumor immune response. The “5R's” of “classical” radiobiology (factors influencing the response of healthy or cancer cells to irradiation) seem to play a less important role in case of high doses per fraction. In addition, applicability of the linear quadratic model in this context is debated. It is therefore difficult to obtain reliable equivalent doses, hence the importance of including our patients in clinical trials, especially in case of concomitant systemic treatments. In addition to stereotactic radiotherapy, flash irradiations defined by a dose rate approximately 2000 times faster than “conventional” irradiation can also deliver high doses per fraction, with a much better tolerance for normal tissue without loss of anti tumor efficacy. Finally, availability of robust prospective data is a prerequisite to answer the question of short and long-term risk/benefit ratio of these different irradiation techniques.