Le vismodégib est le traitement de première intention des carcinomes basocellulaires localement avancés (CBCLa) non opérables ou métastatiques. Cependant, les réponses complètes sont rares et les effets secondaires fréquents. Les inhibiteurs de points de contrôle immunitaire sont en cours d’évaluation dans cette indication. Nous rapportons un cas de CBCLa ayant répondu de façon spectaculaire à la séquence « immunothérapie puis radiothérapie ».

Un homme de 47 ans présentait un CBCLa infiltrant péri et intraorbitaire droit évoluant depuis plus de 10 ans. Après une réponse initiale au vismodégib, une reprise évolutive avait motivé plusieurs lignes thérapeutiques (radiothérapie, sels de platine et itraconazole) sans réponse significative. Un traitement par pembrolizumab en compassionnel était débuté. Après 8 cures, une progression clinique majeure avec extension intrabuccale responsable d’une gêne respiratoire était observée. Après l’arrêt du pembrolizumab, une radiothérapie de haute énergie était débutée avec une réponse spectaculaire, tant au niveau clinique (fonte de la masse intrabuccale) que sur l’imagerie.

L’efficacité de la séquence « radiothérapie-immunothérapie » a été rapportée dans le mélanome, notamment avec un effet abscopal et de radiosensibilisation. Dans notre cas où la séquence est inverse, l’immunothérapie a pu favoriser l’effet de la radiothérapie, par « immuno-sensibilisation », alors que la radiothérapie seule n’avait pas été efficace préalablement. Cette observation souligne l’intérêt de traitements combinés ou successifs dont la synergie et la séquence optimale devront être évaluées.

Vismodégib is the first-line treatment for non-operable or metastatic locally advanced basal cell carcinomas (LABCC), although complete response is rare and adverse effects are common. Immune checkpoint inhibitors are currently being evaluated in this indication. Herein we report a case of LABCC that responded dramatically to sequenced “immunotherapy then radiotherapy”.

A 47-year-old male presented peri- and intra-orbital infiltrative LABCC that had been present for more than 10 years. After an initial response to vismodégib, further disease progression resulted in the introduction of successive lines of treatment (radiotherapy, platinum salts and itraconazole) without any significant response. Compassionate treatment with pembrolizumab was initiated. After eight courses, major clinical progression occurred with intraoral extension responsible for respiratory discomfort. Following withdrawal of pembrolizumab, high-energy radiotherapy was started with a spectacular response, both clinically and in terms of imaging.

The efficacy of “radiotherapy-immunotherapy” sequencing in melanoma has been reported, due in particular to the abscopal effect and radiosensitisation. In our case, where the sequence was inverted, immunotherapy may have enhanced the effects of radiotherapy through “immunosensitisation”, whereas radiotherapy alone had previously been ineffective. This observation underlines the potential value of these treatments, either combined or in sequence, and their synergistic effects and optimal association require further evaluation.