La dissection aortique aiguë est une urgence médico-chirurgicale absolue, dont la prise en charge est dictée par sa nature (ulcère pénétrant, hématome intra mural ou dissection avérée), sa localisation (si elle intéresse l’aorte ascendante, la réparation chirurgicale est sans délai), la présence de complications immédiates (rupture imminente de l’aorte suspectée par une douleur réfractaire et un hémothorax), HTA réfractaire, malperfusion, croissance rapide du diamètre de l’aorte au cours du suivi et la recherche d’éléments d’évolution péjorative qui pèsent dans l’indication thérapeutique immédiate.

Le diagnostic de dissection est évoqué devant une douleur thoracique atroce, classiquement traçante avec souvent une participation neurologique (syncope, paraplégie). Un angioscanner doit être réalisé en urgence pour confirmer le diagnostic, déterminer sa nature et son type, et rechercher des signes de gravité immédiate : épanchement thoracique, dilatation aortique, malperfusion d’organe (reins, tube digestif) ou des membres. Un examen écho-Doppler des troncs supra-aortiques, des artères viscérales et des membres inférieurs chercheront un défaut de perfusion.

La prise en charge est d’abord médicale : repos strict au lit, antalgiques adaptés, régulation de la TA (objectif systolique≤120mmHg) et de la FC (<60 battements par minute) et surveillance armée par angioscanners de l’aorte, répétés systématiquement à 48h, j7, j15, et M1 et à chaque survenue ou recrudescence de symptômes. En cas de complication, le traitement de première intention est endovasculaire par mise en place d’une endoprothèse aortique (destinée à fermer la porte d’entrée de la dissection pour dérouter le flux sanguin vers le vrai chenal et lever une malperfusion dynamique dans les branches de l’aorte) et/ou de stent(s) couverts ou non, dans l’aorte ou ses branches (pour traiter une malperfusion statique). En seconde intention, on envisagera un traitement chirurgical classique pour remplacement de l’aorte et/ou revascularisation le plus souvent extra-anatomique.

Les facteurs de risque d’évolution défavorable à long terme pèsent dans la décision d’un éventuel traitement interventionnel précoce et doivent être colligés : taille de la porte d’entrée supérieure à 1cm, localisée dans la concavité de l’arche aortique, diamètre de l’aorte>40mm, diamètre du faux chenal>22mm, extension de la dissection au cours d’angioscanners successifs, thrombose partielle du faux chenal.