El término «osteodistrofia renal» (ODR) incluye los distintos tipos de afectación ósea que se pueden observar asociados a la enfermedad renal crónica (ERC). La expresión clínica más relevante es el incremento de la incidencia de fracturas. La clasificación de las distintas formas de ODR se basa en la actualidad en tres criterios histomorfométricos óseos: remodelado, mineralización y volumen. La ODR es la consecuencia de múltiples perturbaciones del metabolismo mineral, en particular de las concentraciones séricas anormales de calcio, fósforo, hormona paratiroidea (PTH), metabolitos de la vitamina D, fosfatasas alcalinas, factor 23 de crecimiento del fibroblasto (FGF-23), α-klotho y esclerostina. Es importante recordar que concentraciones anormales de todos estos parámetros biológicos, de aparición y gravedad variables, representan factores de riesgo cardiovascular en los pacientes con ERC. La ODR puede subdividirse esquemáticamente en tres importantes formas histológicas. La primera es la osteítis fibroquística, expresión ósea del hiperparatiroidismo secundario, caracterizada por un remodelado óseo aumentado. Puede aparecer relativamente pronto a lo largo de la evolución de la enfermedad renal. La segunda es la osteopatía adinámica que constituye en la actualidad la forma predominante de la ODR en el estadio terminal de la nefropatía, en particular en los pacientes dializados. Es fundamentalmente el resultado de un estado de resistencia a la acción de la PTH o de una supresión iatrogénica excesiva de esta hormona. La tercera forma importante es la ODR mixta, resultado de la coexistencia de una osteítis fibrosa y de una osteomalacia. Los marcadores biológicos séricos normalmente medidos para definir la ODR son la PTH, la 25-hidroxivitamina D, las fosfatasas alcalinas y varios productos del metabolismo del colágeno de tipo I. Su especificidad para el diagnóstico de las distintas formas de la ODR es baja, salvo en caso de concentraciones muy elevadas de PTH, fosfatasas alcalinas y productos del metabolismo del colágeno de tipo I que permiten confirmar la presencia de un remodelado óseo elevado, casi siempre en el marco de una osteítis fibrosa y de una ODR mixta. Para la prevención y el tratamiento se deben tener en cuenta el tipo y la velocidad de la evolución de la nefropatía crónica, las anomalías biológicas e histológicas (si están disponibles) y la estimación del riesgo de fractura.