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Trouble factice imposé à autrui : à propos d’un cas d’intoxication par la lamotrigine, documenté par l’analyse des cheveux - 12/05/20

Factitious disorder imposed on another: A paediatric case report documented using hair analysis

Doi : 10.1016/j.toxac.2020.04.006 
Aurélie Muckensturm a, Marjorie Cheze a, Daniel Valet b, Marie-Charlotte Quinton c, Sandra Bodeau c, Anne-Sophie Lemaire-Hurtel c, Marc Deveaux a, Guillaume Hoizey a,
a Laboratoire Toxlab, 7, rue Jacques-Cartier, 75018 Paris, France 
b Unité médico-judiciaire, centre hospitalier, 60000 Beauvais, France 
c Laboratoire de pharmacologie-toxicologie, CHU, 80054 Amiens, France 

Auteur correspondant.
Sous presse. Épreuves corrigées par l'auteur. Disponible en ligne depuis le mardi 12 mai 2020

Résumé

Objectif

Décrire un cas de trouble factice imposé à autrui (anciennement nommé syndrome de Münchhausen par procuration), forme particulière de maltraitance infantile souvent difficile à diagnostiquer, chez un enfant de 16 mois, documenté par des analyses toxicologiques, notamment capillaires.

Description du cas

Il s’agit d’un enfant de 16 mois pour lequel il sera répertorié depuis sa naissance 32 passages aux urgences pédiatriques, dont 13 ont été suivis d’une hospitalisation de plusieurs jours, et ce dans différentes structures de soins. Outre des troubles digestifs et ORL, les motifs d’hospitalisation sont essentiellement des signes neurologiques à type de tremblements ou de mouvements anormaux, toujours allégués par la mère. Aucune des explorations menées (notamment neurophysiologiques) n’a permis de trouver une explication univoque aux symptômes neurologiques de l’enfant rapportés par sa mère. Durant les périodes d’hospitalisation, aucun épisode de malaise n’a été constaté. Quatre mois environ avant que le diagnostic ne soit posé, il est retenu, au décours d’une énième admission à l’hôpital et suivant à nouveau les indications de la mère, l’existence d’un syndrome épileptique débutant, justifiant la mise en place d’un traitement antiépileptique notamment par lévétiracétam. De nouveaux épisodes de crises convulsives tonico-cloniques, sous traitement bien mené, ont été constatés cette fois-ci par des personnels soignants ; ces crises sont apparues suffisamment suspectes pour que finalement 2 mois plus tard, l’hypothèse d’un trouble factice imposé à autrui soit évoquée. Les premières analyses toxicologiques montreront la présence de lamotrigine à concentration toxique (74mg/L) dans le sang de l’enfant, pouvant expliquer les symptômes observés plusieurs mois auparavant. L’analyse des cheveux est requise pour confirmer l’exposition de l’enfant depuis sa naissance à la lamotrigine, traitement antiépileptique de sa mère.

Méthodes

Une mèche de 18cm a été coupée en 4 segments afin de couvrir la période d’intérêt de 15 mois. Après décontamination, coupage fin aux ciseaux et extraction liquide–liquide, les analyses ont été réalisées par LC-MS/MS.

Résultats

Les analyses ont mis en évidence la lamotrigine dans les 4 segments de cheveux (racine/segment 1 : 45ng/mg ; segment 2 : 63ng/mg ; segment 3 : 96ng/mg ; pointe/segment 4 : 102ng/mg). Le lévétiracétam et le 7-aminoclonazépam ont été identifiés dans les segments 1 (racine) et 2, correspondant aux périodes de traitements.

Conclusions

Sans exclure la contribution probable d’une exposition in utero aux résultats obtenus (l’enfant n’a pas été allaité), l’analyse des cheveux a permis de confirmer l’exposition de l’enfant à la lamotrigine depuis sa naissance. À l’évidence, les surdosages répétés par cette molécule auront été la cause du déclenchement des signes cliniques neurologiques constatés (effet paradoxal des médicaments antiépileptiques) ayant conduit au diagnostic d’épilepsie vraie et la mise en place d’un traitement antiépileptique. Un trouble factice imposé à autrui a été retenu pour la mère, et l’enfant placé. Aucune récidive de malaise ou de convulsion n’a été constatée depuis que le traitement antiépileptique a été arrêté. Ce cas illustre toute la difficulté de diagnostic de cette maladie psychologique grave, potentiellement très dangereuse, dont l’objectif est toujours celui d’attirer l’attention sur l’auteur par l’intermédiaire de la victime.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Summary

Background

Factitious disorder imposed on another (previously called Munchhausen syndrome by proxy) is a form of abuse where a caregiver deliberately produces or feigns illness in people under their care, frequently a child, so that they receive medical attention that gratifies the caregiver.

Objective

A case of factitious disorder imposed on another is described in a child aged 16 months following toxicology hair analysis.

Case report

The case involves a 16-month-old child who has been reported to have gone to accident and emergency 32 times since birth, of which 13 visits were followed by the child being hospitalised for several days in various different healthcare structures. Besides the digestive and ENT troubles, the reasons for hospitalisation were essentially neurological signs such as trembling or abnormal movements, always indicated by the mother. None of the explorations carried out (notably neurophysiological) allowed an unequivocal explanation to be found for the neurological symptoms of the child as reported by the mother. During the periods of hospitalisation, no malaise episode was detected. About four months before the actual diagnosis was made, following an admission into hospital for the umpteenth time and once again following the indications given by the mother, the existence of the beginnings of an epileptic syndrome was noted justifying putting in place an anti-epileptic treatment using levetiracetam. Further episodes of tonic-clonic seizures, while under treatment, were observed, this time by healthcare professionals; these attacks were sufficiently suspect that finally, 2 months later, the hypothesis of factitious disorder imposed on another was mentioned. The first toxicological analyses show the presence of lamotrigine at a toxic concentration (74mg/L) in the blood of the child, which may explain the symptoms observed several months earlier. Analysis of the child's hair was required to confirm if the child has been exposed to lamotrigine – the mother's anti-epileptic treatment – since birth.

Methods

Hair lock (18cm) was decontaminated twice and then segmented (4 segments of 4cms) to cover the period in question. Each segment was cut into small pieces (<1mm) followed by a liquid–liquid extraction process and analysed by LC-MS/MS.

Results

The results confirmed regular lamotrigine use during the previous fifteen months (45, 63, 96, and 102ng/mg of hair starting from the most proximal segment). Levetiracetam and 7-aminoclonazepam were identified in the segments of hair corresponding to the periods of treatment.

Discussion/conclusion

Without ruling out from the results obtained the likelihood of in utero exposure (the child was not breast fed), hair analysis has confirmed that the child was exposed to lamotrigine since birth. Evidence of repeated overdoses of this drug will have caused the onset of the observed clinical neurological signs (a paradoxical effect of anti-epileptic medication) that led to the diagnosis of true epilepsy and the implementation of an anti-epileptic treatment. The mother was identified as having factitious disorder imposed on another and the child was placed in care. No further recurrence of a convulsion has been observed since the epileptic treatment has been stopped. This case illustrates the difficulty in diagnosing this serious and potentially very dangerous psychological illness, where the objective of the sufferer is always to attract attention via the victim.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Mots clés : Lamotrigine, Trouble factice imposé à autrui, LC-MS/MS, Cheveux

Keywords : Lamotrigine, Factitious disorder imposed on another, LC-MS/MS, Hair


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