Hypoglycemia is defined by a low blood glucose level associated to clinical symptoms. Hypoglycemia may be related to treatment of diabetes, but also to drugs, alcohol, critical illness, cortisol insufficiency including hypopituitarism, insulinoma, bariatric or gastric surgery, pancreas transplantation or glucagon deficiency, or may be surreptitious. Some hypoglycemic episodes remain unexplained, and genetic, paraneoplastic and immune causes should be considered. Genetic causes may be related to endogenous hyperinsulinism and to inborn errors of metabolism (IEM). Endogenous hyperinsulinism is related to monogenic congenital hyperinsulinism, and especially to mutations of the glucokinase-activating gene or of insulin receptors, both characterised by postprandial hypoglycemia with major hyperinsulinism. In adulthood, IEM-related hypoglycemia can persist in a previously diagnosed childhood disease or may be a presenting sign. It is suggested by systemic involvement (rhabdomyolysis after fasting or exercising, heart disease, hepatomegaly), sometimes associated to a family history of hypoglycemia. The timing of hypoglycemic episodes with respect to the last meal also helps to orientate diagnosis. Fasting hypoglycemia may be related to type 0, I or III glycogen synthesis disorder, fatty acid oxidation or gluconeogenesis disorder. Postprandial hypoglycemia may be related to inherited fructose intolerance. Exercise-induced hyperinsulinism is mainly related to activating mutation of the SLC16A1 gene. Besides exceptional ectopic insulin secretion, paraneoplastic causes involve NICTH (Non-Islet-Cell Tumour Hypoglycemia), caused by Big-IGF2 secretion by a large tumour, with low blood levels of insulin, C-peptide and IGF1. Autoimmune causes involve antibodies against insulin (HIRATA syndrome), especially in case of Graves’ disease, or against the insulin receptor. Medical history, timing, and insulin level orientate the diagnosis.

L’hypoglycémie est définie par un faible taux de glucose dans le sang associé à des symptômes cliniques. Outre celles liées au traitement du diabète, l’hypoglycémie peut être secondaire à des médicaments, à l’alcool, à des maladies débilitantes, à une insuffisance en cortisol, à un insulinome, une chirurgie bariatrique ou gastrique, une transplantation pancréatique, un déficit en glucagon, ou une cause factice. Lorsque les hypoglycémies restent inexpliquées, des causes rares génétiques, paranéoplasiques et immunitaires doivent être envisagées. Les causes génétiques sont les hyperinsulinismes endogènes et les erreurs innées du métabolisme (IEM). L’hyperinsulinisme endogène est lié à un hyperinsulinisme congénital monogénique, en particulier aux mutations activatrices du gène de la glucokinase, ou aux mutations du récepteur de l’insuline, les deux pathologies étant caractérisées par une hypoglycémie post-prandiale avec hyperinsulinisme majeur. Les hypoglycémies liées à une IEM peuvent persister à l’âge adulte, alors qu’elles ont été diagnostiquées dans l’enfance ou sont parfois révélatrices de l’IEM chez un adulte. Elles sont suggérées par un contexte d’atteinte systémique (rhabdomyolyse après jeûne ou exercice, cardiopathie, hépatomégalie, avec parfois antécédents familiaux d’hypoglycémie, etc.). L’horaire de l’hypoglycémie par rapport au dernier repas permet également d’orienter le diagnostic. En effet, une hypoglycémie de jeûne oriente vers une glycogénose de type 0, I ou III, un trouble de l’oxydation des acides gras ou un trouble de la gluconéogenèse. Les hypoglycémies postprandiales orientent vers une intolérance au fructose. L’hyperinsulinisme induit par l’exercice est principalement engendré par une mutation activatrice du gène SLC16A1. Les causes paranéoplasiques correspondent parfois à une sécrétion ectopique d’insuline et le plus souvent à un NICTH (Non-Islet-Cell Tumour Hypoglycemia). Ces NICTH, liés à la sécrétion de big-IGF2 par une volumineuse tumeur, sont caractérisés par des hypoglycémies avec taux effondrés d’insuline, de peptide C et d’IGF1. Les causes auto-immunes sont liées aux anticorps anti-insuline (syndrome HIRATA) ou anti-récepteur de l’insuline. Les antécédents médicaux, l’horaire de survenue des hypoglycémies et leur caractère hypo ou hyperinsulinique permettent d’orienter le diagnostic.