La stimulation magnétique trans-crânienne répétitive ou rTMS permet de moduler l’excitabilité corticale. Cet effet sous-tend la proposition de l’utiliser comme méthode thérapeutique par exemple dans la dépression ou les hallucinations. Cependant, si la preuve de concept est faite, la rTMS peine à s’imposer comme un véritable outil thérapeutique. En effet, ses effets sont de courte durée et sont surtout inconstants d’un patient à un autre. Cela tient à un ensemble de facteurs que cet article se propose de discuter. En premier lieu, le site de stimulation a été contrôlé de façon insuffisante jusqu’à présent. Il est en effet possible que ce site varie d’un sujet à l’autre. On peut proposer l’utilisation de l’imagerie fonctionnelle pour le mettre en évidence, mais sa mise en œuvre dépend du symptôme considéré. Une fois le site défini, reste à pouvoir disposer la bobine de stimulation en regard, ce qui est rendu possible par les systèmes de neuronavigation. En second lieu, le protocole de stimulation est actuellement défini par trois paramètres : la fréquence, qui module l’effet soit dans le sens d’une excitation (>5 Hz), soit dans le sens d’une inhibition (<1 Hz), l’intensité et le nombre de stimulations, qui influencent essentiellement l’importance et la durée de cet effet. Malheureusement celui-ci n’est pas assuré chez un sujet donné et des réactions paradoxales peuvent s’observer chez plus de 15 % des sujets sains. La fiabilisation et l’amplification de l’effet passent par la maîtrise d’autres paramètres insuffisamment pris en compte actuellement : le patron de stimulation, le pré- et le post-conditionnement, l’état du cortex pendant la stimulation, les médicaments associés et les facteurs endogènes idiosyncrasiques ou liés à la pathologie. En nous inspirant des travaux physiologiques récents, nous discuterons des options possibles qui pourraient servir de base rationnelle pour la planification de protocoles de stimulation plus efficaces.

Repetitive trans-cranial magnetic stimulation (rTMS) can modulate cortical excitability. Consequently, it appears appealing for the treatment of some affections such as depression or hallucinations. There is already some proof that the concept is valid, but rTMS is slow in progressing in the therapeutic field as a true armamentum. Indeed its effects are of short duration and even inconstant from one patient to the next. These drawbacks depend on certain factors that we will discuss. Until now, there has been inadequate control of the stimulation site. It is possible that this site could vary on an individual basis. It seems logical to propose the use of functional imaging for such a purpose, but its use should be adapted to the symptom. Even after localizing the site, the coil has to be placed accurately. This could be facilitated by a neuronavigator. Stimulation protocols are currently defined by three parameters: the frequency modulating the cortical action either as a stimulation (>5 Hz) or an inhibition (<1 Hz), the intensity and the number of stimuli influencing, notably, the amplitude and duration of the effect. Unfortunately, the effect is inconstant in a given patient and paradoxical reactions have been observed in more than 15% of normal individuals. Improved reliability and amplification of the effect rely on the better control of other parameters: pattern of stimulation, pre and post-conditioning, state of the cortex during stimulation, associated medications, endogenous idiosyncratic factors and related pathology. We will review the current physiological literature to discuss the possible options that would constitute a rational basis for setting up more efficient protocols.