Les patients présentant une pression artérielle élevée lors de leur venue aux urgences sont nombreux et ces patients sont à risque de morbimortalité cardiovasculaire et de complications oculaires et neurologiques. L'hypertension artérielle (HTA) sévère est définie par une pression systolique supérieure à 180 mmHg et/ou une pression diastolique supérieure à 110 mmHg. En l'absence de recul aux urgences permettant d'affirmer que l'hypertension est permanente, une pression artérielle supérieure à ces valeurs recouvre des situations cliniques de gravité très différente. L'élévation de la pression artérielle sans souffrance viscérale immédiate ne met pas en jeu le pronostic vital à court terme ; elle ne doit pas conduire à prescrire un traitement antihypertenseur en urgence mais à orienter le patient en ambulatoire, visant à une vérification de la pression artérielle et de l'institution d'un éventuel traitement. L'HTA sévère doit d'abord être confirmée après une période de repos et si possible dans un environnement calme. La première étape aux urgences consiste à identifier la souffrance d'un organe : accidents vasculaires cérébraux, insuffisance cardiaque, ischémie coronarienne, dissection aortique, encéphalopathie hypertensive. Dans ce cas, le patient doit être hospitalisé et traité de façon spécifique. Si les chiffres tensionnels restent supérieurs 180/110 mmHg et s'associe à une souffrance viscérale, un traitement antihypertenseur doit être débuté immédiatement. Le médicament initial est choisi en tenant compte du type de souffrance viscérale associée, du terrain et des contre-indications. Le traitement par une combinaison d'antihypertenseurs peut être envisagée. Dans tous les cas, il faut éviter une chute rapide et excessive de la pression artérielle qui risquerait de compromettre la perfusion tissulaire, en particulier chez le patient âgé et lorsque l'HTA est associée à un accident vasculaire cérébral.