Le « gold standard » pour la prise en charge des médiastinites est actuellement l’utilisation de la thérapie par pression négative suivi d’un lambeau musculaire qui peut entraîner des complications à type de douleur, perte de force du membre supérieur, instabilité sternale… L’implantation d’un dispositif médical (DM) est classiquement contre-indiquée due au risque d’infection. Par ailleurs, la diffusion des antibiotiques est mauvaise au niveau du médiastin et du sternum et encore plus lorsque les artères mammaires internes ont étés prélevées, limitant l’efficacité d’antibiotiques avec des volumes de distribution faibles. Nous avons développé un DM chargé en antibiotique permettant un relargage local et ainsi une optimisation des concentrations et une protection de l’implantation.

Nous avons utilisé une prothèse sternale en alumine poreuse chargée en gentamicine seule ou en association avec de la vancomycine. Le but est de remplacer mécaniquement le sternum tout en protégeant l’implantation avec l’antibiotique. Ce DM a été implanté chez 4 patients avec des destructions sternales nécessitant un remplacement. L’antibiotique n’ayant qu’un rôle prophylactique, une antibiothérapie par voie systémique était prescrite classiquement. À noter que chez le patient #4, le S. epidermidis en cause était résistant à la gentamicine (CMI : 384μg/mL) et à la vancomycine (CMI : 8μg/mL).

Il s’agissait de 4 hommes (67,6 ans) ayant présenté une médiastinite dans les suites d’une chirurgie cardiaque. Le délai moyen entre le début de l’infection et l’implantation était de 9,5 mois. Lors de l’implantation la bactériologie était toujours positive. Les concentrations locales d’antibiotiques étaient largement supérieures à celles nécessaires (Cmax/CMI>1500 pour la gentamicine et ASC/CMI ∼16000 pour la vancomycine) et les concentrations sanguines pendant 48h étaient indétectables. L’administration locale des antibiotiques a permis de retrouver des paramètres pharmacologiques témoignant d’une « resensibilisation » du S. epidermidis à la gentamicine et la vancomycine grâce à l’administration locale. La cicatrisation était obtenue en moins de 10jours. Chez les 3 patients dont la flore était sensible à l’antibiotique, il n’y a pas eu de récidive de l’infection (>18 mois de recul). Chez un patient il y a eu un changement radical de flore entre les derniers prélèvements réalisés et l’implantation, avec un passage de totalement sensible à complètement résistant à la gentamicine. Le DM a dû être retiré après 19 mois, mais les tissus cicatriciels ont permis de ne pas remettre de matériel.

L’utilisation de cette céramique chargée en antibiotique permet de reconstruire la cage thoracique et de protéger son implantation. Le relargage local permet d’obtenir des concentrations locales efficaces qui complètent le débridement, protègent le DM d’une infection bactérienne et diminue le risque de toxicité systémique. Cela permet d’optimiser les concentrations locales et de récupérer des résistances « pharmacologiques ».