Dans un contexte où l’émergence de résistances bactériennes ne fait que croître, la réévaluation de l’antibiothérapie entre 24–72h doit être tracée et obligatoirement argumentée par le prescripteur dans le dossier médical patient (DMP). Cette traçabilité est un critère de certification de la HAS et un indicateur du CAQES. L’objectif est d’évaluer la conformité des pratiques professionnelles concernant la traçabilité dans le DMP de la réévaluation de l’antibiothérapie entre 24–72h.

Une étude rétrospective est réalisée sur 3 mois [septembre à novembre 2019] dans tous les services d’hospitalisation (sauf pédiatrie, urgences, maison de retraite). Cinq dossiers par service sont audités. La grille d’audit constituée par les membres du Comité des anti-infectieux (COMAI) regroupe 10 questions centrées sur la traçabilité des critères cliniques et biologiques justifiant l’antibiothérapie et sur sa réévaluation. Les données sont recueillies à partir du DMP informatisé Easily® et du Logiciel d’Aide à la Prescription (LAP) Pharma®. Le critère d’inclusion est une antibiothérapie curative d’au moins 72h chez un adulte. La traçabilité dans le DMP est jugée complète quand les 4 critères suivants sont présents : justification de l’antibiothérapie initiale, critères cliniques et/ou paracliniques à 48–72h permettant de juger de l’efficacité du traitement antibiotique, interprétation des résultats des examens microbiologiques et traçabilité de la réévaluation avant la 72^e h.

L’audit est mené sur 68 dossiers. La traçabilité de la réévaluation de l’antibiothérapie est présente dans la moitié (49 %) des DMP (33/68) et est réalisée entre 24–72h dans 35 % (24/68) des cas. La justification de l’antibiothérapie initiale est retrouvée dans 75 % (51/68) des DMP. Les critères cliniques et/ou paracliniques à 48–72h permettant de juger de l’efficacité du traitement antibiotique sont présents dans 51 % (35/68) des cas. L’interprétation des résultats des examens microbiologiques apparaît dans 32 % (21/68) des cas. L’étude montre 25 % (17/68) de DMP complets et 17 % (11/68) sans aucun des 4 critères.

Les résultats montrent un manque important de traçabilité dans les DMP. Ce constat a été présenté lors d’une CME. Le COMAI travaille sur la mise en place d’une fiche spécifique « antibiothérapie » dans le DMP permettant de tracer la justification et la réévaluation des antibiotiques. Dans le LAP, une signalisation au niveau des lignes de prescription des antibiotiques apparaît à 72h pour inciter les praticiens à réévaluer leurs prescriptions. Une seconde évaluation sur ce point est prévue 6 mois après la mise en place de la fiche spécifique « antibiothérapie » dans le DMP.