La question de la conscience du point de vue médical — et en particulier neurologique — se pose dans les termes des structures physiques et des processus cérébraux qui en sont le substrat. Ces processus doivent rendre compte de l’unicité de la perception subjective de la conscience et de la multiplicité de ses dimensions analytiques. Ils peuvent être transitoirement ou définitivement altérés selon les contextes pathologiques.

Définir l’état actuel de la classification des troubles de conscience pris en charge en réanimation et dans les suites de la réanimation au cours d’une lésion cérébrale grave et les distinguer des autres causes de troubles de la conscience qui peuvent être rencontrés en réanimation.

Méthodologie qualitative par revue narrative de la littérature pour illustrer : (i) les risques inhérents d’une interprétation du « coma en réanimation » comme une réalité univoque qui pourrait donner lieu à des interprétations similaires en dépit de l’hétérogénéité des processus observés en période de réveil ; (ii) les écueils épistémologiques et éthiques d’une évaluation comportementale de la conscience ; (iii) les méthodes du pronostic ; (iv) les principes de prise en charge adaptés à chaque étiologie.

Les cas de réveil rapide, mais pathologique en réanimation après une période de sédation lourde pour une pathologie extracérébrale ou une lésion cérébrale peu sévère ne provoquant pas directement de trouble de conscience doivent être strictement distingués de l’analyse dynamique des éveils progressifs des patients cérébro-lésés sévères admis avec un coma initial. Ces derniers doivent faire l’objet — avant de pouvoir interpréter le contenu du réveil — d’une évaluation du retour des dimensions de la conscience, et en particulier des capacités cognitives. Le cas des patients cérébro-lésés sans réveil rapide posent des problèmes conceptuels quant à notre capacité à mesurer la conscience sans signe comportemental et sur les meilleurs outils de pronostic.

Comportementalement, le coma est un état bien défini qui peut donner l’illusion d’une homogénéité nosologique et conceptuelle. Mais, il peut recouvrir de nombreuses entités physiopathologiques qui doivent être prises en compte dans l’interprétation des processus dynamiques somatiques et psychiques associés à sa résolution.

From the medical perspective (in particular for the neurologist's point of view), the concept of consciousness raises two main concerns about its physical structures and the brain-based processes accounting for its material correlate. They should explain both the unicity of the subjective perception of consciousness and the multiplicity of its analytic dimensions. These processes could be transiently or definitely interrupted by pathological causes.

To define the current classification of disorders of consciousness managed in the ICU setting and after the ICU period in case of severe brain lesions and to distinguish them from the other causes of consciousness loss that could be observed in ICU.

Qualitative method using a narrative review of the literature to illustrate: (i) the risk inherently associated with an unequivocal use of the “coma in ICU” entity that may allow similar interpretations despite heterogenous awakening processes; (ii) the epistemological and ethical concerns about the behavioural assessment of consciousness; (iii) prognosis tools; (iv) the principles of management adapted to each aetiology.

Cases of rapid awakening can be pathological because of a prolonged and deep sedation for extra-cerebral diseases or for moderate brain lesions (not responsible for an initial coma). They must be strictly distinguished from the slow but progressive improvement of patients with severe brain injuries admitted for a lesional coma. Before interpreting the content of the awakening subjectivity, the dimension of the conscious process itself, including the patient's cognitive abilities, should be evaluated. These cases of severely brain-injured patients without awakening raise concerns about our ability to assess consciousness without reliable behavioral signs and about the best tools that should be used for prognostication.

Coma is a behaviorally well-defined state, which might give the illusion of a nosological and conceptual homogeneity. However, it can include rather numerous physiopathological entities that should be taken into account when interpreting the somatic and psychic dynamics associated with coma resolution.