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Le coma en réanimation : des mécanismes lésionnels et pharmacologiques de la perte de conscience au pronostic de réveil - 10/09/20

The comatose state in ICU: From the lesional and pharmacological mechanisms of the loss of consciousness to the prognosis of awakening

Doi : 10.1016/j.inan.2020.06.002 
F. Gobert a, , b, c
a Neuro-intensive care unit, hospices civils de Lyon, neurological hospital Pierre-Wertheimer, 59, boulevard Pinel, 69677 Bron, France 
b Integrative, multisensory, perception, action & cognition (ImpAct team), Inserm U1028, CNRS UMR5292, Lyon neuroscience research centre, université Claude-Bernard Lyon 1, bâtiment Inserm, 16, avenue Doyen Lépine, 69676 Bron, France 
c Cognition auditive et psychoacoustique (CAP team), Lyon neuroscience research center (CRNL), Inserm U1028, CNRS UMR5292, université Claude-Bernard Lyon 1, université de Lyon, 69000 Lyon, France 

Auteur correspondant.

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Résumé

Contexte

La question de la conscience du point de vue médical — et en particulier neurologique — se pose dans les termes des structures physiques et des processus cérébraux qui en sont le substrat. Ces processus doivent rendre compte de l’unicité de la perception subjective de la conscience et de la multiplicité de ses dimensions analytiques. Ils peuvent être transitoirement ou définitivement altérés selon les contextes pathologiques.

Objectifs

Définir l’état actuel de la classification des troubles de conscience pris en charge en réanimation et dans les suites de la réanimation au cours d’une lésion cérébrale grave et les distinguer des autres causes de troubles de la conscience qui peuvent être rencontrés en réanimation.

Méthode

Méthodologie qualitative par revue narrative de la littérature pour illustrer : (i) les risques inhérents d’une interprétation du « coma en réanimation » comme une réalité univoque qui pourrait donner lieu à des interprétations similaires en dépit de l’hétérogénéité des processus observés en période de réveil ; (ii) les écueils épistémologiques et éthiques d’une évaluation comportementale de la conscience ; (iii) les méthodes du pronostic ; (iv) les principes de prise en charge adaptés à chaque étiologie.

Résultats

Les cas de réveil rapide, mais pathologique en réanimation après une période de sédation lourde pour une pathologie extracérébrale ou une lésion cérébrale peu sévère ne provoquant pas directement de trouble de conscience doivent être strictement distingués de l’analyse dynamique des éveils progressifs des patients cérébro-lésés sévères admis avec un coma initial. Ces derniers doivent faire l’objet — avant de pouvoir interpréter le contenu du réveil — d’une évaluation du retour des dimensions de la conscience, et en particulier des capacités cognitives. Le cas des patients cérébro-lésés sans réveil rapide posent des problèmes conceptuels quant à notre capacité à mesurer la conscience sans signe comportemental et sur les meilleurs outils de pronostic.

Conclusion

Comportementalement, le coma est un état bien défini qui peut donner l’illusion d’une homogénéité nosologique et conceptuelle. Mais, il peut recouvrir de nombreuses entités physiopathologiques qui doivent être prises en compte dans l’interprétation des processus dynamiques somatiques et psychiques associés à sa résolution.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Abstract

Context

From the medical perspective (in particular for the neurologist's point of view), the concept of consciousness raises two main concerns about its physical structures and the brain-based processes accounting for its material correlate. They should explain both the unicity of the subjective perception of consciousness and the multiplicity of its analytic dimensions. These processes could be transiently or definitely interrupted by pathological causes.

Aims

To define the current classification of disorders of consciousness managed in the ICU setting and after the ICU period in case of severe brain lesions and to distinguish them from the other causes of consciousness loss that could be observed in ICU.

Methods

Qualitative method using a narrative review of the literature to illustrate: (i) the risk inherently associated with an unequivocal use of the “coma in ICU” entity that may allow similar interpretations despite heterogenous awakening processes; (ii) the epistemological and ethical concerns about the behavioural assessment of consciousness; (iii) prognosis tools; (iv) the principles of management adapted to each aetiology.

Results

Cases of rapid awakening can be pathological because of a prolonged and deep sedation for extra-cerebral diseases or for moderate brain lesions (not responsible for an initial coma). They must be strictly distinguished from the slow but progressive improvement of patients with severe brain injuries admitted for a lesional coma. Before interpreting the content of the awakening subjectivity, the dimension of the conscious process itself, including the patient's cognitive abilities, should be evaluated. These cases of severely brain-injured patients without awakening raise concerns about our ability to assess consciousness without reliable behavioral signs and about the best tools that should be used for prognostication.

Conclusion

Coma is a behaviorally well-defined state, which might give the illusion of a nosological and conceptual homogeneity. However, it can include rather numerous physiopathological entities that should be taken into account when interpreting the somatic and psychic dynamics associated with coma resolution.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Mots clés : Conscience, Coma, Pronostic, Étiologie

Keywords : Consciousness, Coma, Prognosis, Aetiology


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Vol 4 - N° 2

P. 148-154 - septembre 2020 Retour au numéro
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